Epidermodisplazya Verrüsiformisli Iki Kardes Olguda Erken Yasta Skuamöz Hücreli Karsinom Gelisimi/Early Development of Squamous Cell Carsinoma in Two Sister Cases with Epidermodysplasia Verruciformis

Özet. Epidermodisplazya verrüsiformis (Lewandowsky-Lutz sendromu), multipl verruka plana, pitriyazis versikolor benzeri lezyonlar, hücresel immünitede bozukluk ve özellikle günefle maruz kalan bölgelerde deri kanseri geliflimi ile karakterize nadir görülen bir hastaliktir. En sik otozomal resesif geçifl gösterir. Epidermodisplazya verrüsiformisli hastalarda en sik geliflen kanser türü skuamöz hücreli kanserlerdir. Deri kanserlerinin % 90'dan fazlasnda human papilloma virüs bulunur. En sik tespit edilen human papilloma virusler 5,8 ve 47 tipleridir. Epidermodisplazya verrüsiformis tedavisi basilica önleyici yöntemlerden oluflur. Fotokoruma tedavide önemlidir. Bu makalede, verruka plana, pitriyazis versikolor benzeri lezyonlar ve günefle maruz kalan bölgelerde skuamöz hücreli karsinom geliflen iki kz kardefl hastal¤n nadir görülmesi ve erken yaflta malinite geliflimi nedeni ile sunulmufltur. (Türkderm 2010; 44: 92-5). Anahtar Kelimeler: Epidermodisplaz ya verrüsiformis, human papilloma virüs, skuamöz hücreli karsinom. Summary. Epidermodysplasia verruciformis (Lewandowsky-Lutz syndrome) is an uncommon disease characterized by multiple plane warts, pityriasis versicolor-like lesions, defects of cell-mediated immunity, and tendency to develop skin malignancies, primarily on sun-exposed areas. Most commonly it is inherited as an autosomal recessive trait. Squamous cell carcinoma is the most common type of skin cancer found in patient with epidermodysplasia verruciformis. Human papilloma virus 5, 8, and 47 are found in more than 90% of epidermodysplasia verruciformis skin cancers. Treatment for epidermodysplasia verruciformis consists largely of preventive measures. Photoprotection remains essential for management. In this report, two sister case of epidermodisplasia verruciformis with plane warts, pityriasis versicolor-like lesions, and squamous cell carcinomas on sun-exposed areas of skin was presented for it is a rarely encountered disease and associated with early development of malignancy. (Turkderm 2010; 44: 92-5). Key Words: Epidermodysplasia verruciformis, human papilloma virus, squamous cell carcinoma.






Latest articles from "Turkderm":

Psoriasis ve metabolik sendrom/Psoriasis and metabolic syndrome(April 1, 2014)

Editöryal/Editorial(April 1, 2014)

Tip 2 diyabetli hastalarda mukokutanöz fungal infeksiyonlar için risk faktörleri/Risk factors for mucocutaneous fungal infections in patients with type 2 diabetes mellitus(April 1, 2014)

Taniniz nedir?/What is your diagnosis?(April 1, 2014)

Tinea korporis: Bes yillik retrospektif degerlendirme/Tinea corporis: Five-year retrospective evaluation(April 1, 2014)

Dermatolojik hastaliklara özgü aile etki ölçegi gelistirilmesi; geçerlik ve güvenirlik çalismasi/Development and preliminary validation of the dermatological diseases family impact scale(April 1, 2014)

Multipl kutanöz ve Uterin Leiyomiyomatozis sendromu (Reed sendromu)/Multiple cutaneous and Uterine Leiomyomatosis syndrome (Reed's syndrome)(April 1, 2014)

Other interesting articles:

Environmental Education in 2002 and 2006 Early Childhood Curriculum*
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (October 1, 2012)

The Practices of Admission to School and the Effectiveness of Individualized Supported Education*
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Sinif Ögretmeni Adaylarinin Okudugunu Anlama Stratejileri Ile Ögrenme ve Ders Çalisma Stratejileri Arasindaki Iliski
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Terra firma-form dermatozu/Terra firma-forme dermatosis
Turkderm (July 1, 2013)

Dis Ticaretin Finansmaninda Göçmen Gönderilerinin Rolü: Türkiye Örnegi/The Role of Migrants' Remittances in Foreign Trade: The Case for Turkey
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Gelismekte Olan Ülkelerde Politik Istikrarin Ekonomik Büyüme Üzerine Etkisi/The Effect of Political Stability on Economic Growth in Developing Countries
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Erkeklerin Evde Enerji ve Su Tasarrufu Konusundaki Aliskanlik ve Satin Alma Odakli Davranislarinin Incelenmesi/An Investigation into Men's Domestic Habitual and Purchase Related Energy and Water Conservation Behaviours
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Publication: Turkderm
Author: Çalka, Ömer
Date published: April 1, 2010

Giris

Epidermodisplazya verrüsiformis (EV), ultraviyole isinlari, hücresel immün yetmezlik ve onkojenik potansiyeli olan human papilloma virüslerin (HPV) etyolojide rol oynadigi genetik geçiflli bir hastaliktir. Çocukluk çaginda bafllayan verruka plana veya pitriyazis versikolor benzeri kirmizi kahverengi plaklarla karakterize nadir görülen bir hastaliktir. Otuz yaflndan sonra bu lezyonlarda skuamöz hücreli karsinom (SHK) geliflebilir. Malin de¤iflim günefl gören alanlarda, özellikle alnda daha fazladir1,2.

EV tanisi konulan 18 ve 15 yafllarndaki iki kiz karde- flin yüz bölgesinde oluflan ülsere ve hiperkeratozik plaklardan alnan deri biyopsileri SHK ile uyumlu idi. Nadir görülmesi ve erken yaflta malinite geliflimi nedeniyle sunumlari kararlafltirildi.

Olgu 1

On sekiz yasindaki kadin hasta, yaklasik 4 ay önce yüzünde özellikle aln ve göz çevresinde sert kabariklik ve kabuklanmalar ve bu kabuklarin kalkmasi ile olu- flan yaralar sikayeti ile poliklinigimize basvurdu. Hi- kayesinden 10 yil önce boynunda, kirmizi-kahverengi lekeler, her iki elde küçük kabarikliklar basladigi, zamanla yavafl bir flekilde arttigi ve 8 yil önce bu flikayetlerle poliklinigimize baflvuran hastaya, yapilan deri biyopsisi ve klinik muayene ile EV tanisi konuldugu ögrenildi.

Dermatolojik muayenesinde; boyunda ve gö¤üs üst kisminda kirmizi-kahverengi hiperpigmente maküller, her iki el dorsumunda 3-4 mm çapli hafif lividi eritemli yassi papüller, yüzde özellikle alin ve göz çevresinde 0,5-1 cm çapli üzeri sari- siyah renkli sert yapisik krutun oldu¤u, hiperkeratozik papül ve plaklar ile sa¤ frontoparietal bölgede 9x5 cm ebatli keskin sinirli zemini kanamali, deriden kabarik ülser vardi (Resim 1). Sistemlerin sorgulanmasnda genel vücut agrisi ve halsizligi olan hastanin sistemik muayenesi normaldi. Soygeçmiflinde anne babanin akraba oldu¤u ve bir erkek ve bir kizkardeflinde de benzer flikayetler oldugu ögrenildi.

Rutin laboratuvar incelemelerinde hemogram, biyokimya, tam idrar tetkiki, Ig E, ASO, akci¤er grafisi normal olarak de¤erlendirilen hastann eritrosit sedimentasyon hz 35 mm/h (0-10 mm/h), CRP 35 (0,5) brucella wright aglütinasyon testi 1/320 de¤erleri yüksekti.

Infeksiyon hastaliklari ile konsulte edilerek brucella tanisi konulan hastaya rifampisin tb 300 mg/gün, doksisiklin tb 200 mg/gün bafllandi. Hastaya ayrica EV'e yönelik sistemik tedavi olarak asitretin kap. 25 mg/gün, simetidin tb 400 mg/gün, levamizol drj 160 mg/gün ve topikal olarak ülsere alanlara sodyum fusidat krem, hiperkeratozik lezyonlara da %10'luk salisilik asit bafllandi. Alti haftalik brusella tedavisinden sonra 3 milyon iü/haftada 3 gün olmak üzere 4 hafta interferon alfa 2a tedavisi verilen hasta SHK cerrahi tedavisi için baflka bir merkezdeki Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi servisine sevkedildi.

Olgu 2

Olgu 1'in kizkardefli olan 15 yasindaki hastanin 2 ay önce yüzünde kaln, sert kabarklklar bafllamfl. Yaklasik 10 yil önce boynunda, gögüs ön yüzde, kirmizi-kahverengi lekeler ve her iki elde küçük kabarikliklarin basladigi, ablasi ile birlikte 8 yil önce poliklini¤imizde yaplan deri biyopsisi ve klinik muayene ile EV tanisi konuldugu ögrenildi.

Dermatolojik muayenesinde boyunda, gögüs üst kisminda, kirmizi-kahverengi hiperpigmente maküller, her iki el dorsumunda 3-4 mm çapli hafif lividi eritemli yass papüller, yüzde özellikle alinda, sag alt göz kapaginda toplam 5 adet 0,5-1 cm çapli üzerinde sari-siyah renkli sert yapisik krutun oldugu hiperkeratozik papül ve plaklar vardi (Resim 2). Sistemik muayenesi normaldi. Rutin laboratuvar incelemeleri normal olarak de¤erlendirildi. Tedaviyi kabul etmeyen hasta kontrollere gelmedi.

Her iki olguda elden alnan deri biyopsisinin sonucunda malpighi tabakas ve granüler tabakada vakuollü hücreleri içeren hiperkeratotik ve akantotik epidermis ve ayrica etkilenmifl bazokeratinositlerin bol, hafifçe bazofilik sitoplazmas olup EV ile uyumlu idi (Resim 3). Yüzdeki hiperkeratozik plak ve ülserden alnan deri biyopsileri sonucunda ise az diferansiye skuamöz hücreli karsinom ile uyumlu olarak hücrelerin ço¤u atipik olup, epidermal kitlelerle dermisin invazyonu ve yalnizca küçük hücre gruplarinda keratinizasyon izlenmekteydi. Keratin incileri görülmedi (Resim 4).

Tartisma

Epidernodisplazya verrusiformis, 1922 yilinda Lewandowsky- Lutz tarafindan tanimlanmifltir (3). Otozomal resesif geçiflli olan hastalikta X'e bagli ve otozomal dominant geçifl de bildirilmifltir. Ayrica son yillarda iki komflu gende (EVER 1 ve EVER 2) patojenik mutasyonlar tanimlanmifltir2,3.

Sikligi bilinmemekle birlikte nadir bir hastaliktir3. Cinsiyet farki görülmez. Genellikle infant veya erken çocukluk döneminde deride çok sayida verrüköz lezyon ve plak oluflumu ile bafllar2. Olgularmzda da 5 ve 8 yafllarnda iken ellerde verrüköz lezyonlar ile hastalik baslamisti.

EV'li hastalarda 30'dan fazla HPV varligi bildirilmifltir. Bu HPV'ler, EV ile birlikte olan deri kanserlerinin %90'dan fazlasi nda görülen, yüksek onkojenik potansiyeli olan HPV tipleri (HPV 5, 8, 10, 47 ) ve düflük onkojenik potansiyeli olan HPV tipleri (HPV 14, 20, 21, 25 ) olmak üzere iki gruba ayrilabilir2.

EV'de düz verruka ve pitriyazis versikolor benzeri olmak üzere iki tip lezyon tanimlanmifltr Düz verruka benzeri lezyonlar en sik görülen lezyonlar olmakla birlikte pitriyazis versikolor benzeri lezyonlar EV'li hastalarin %75'inde görülür ve hastali¤n geç döneminde ortaya çikar3. Verruka benzeri lezyonlar siklikla el, ayak ve yüzde görülürken, pitriyazis versikolor benzeri lezyonlar ise gövde, boyun ve ekstremitelerin proksimalinde görülür1-3. Her iki olgumuzda da el dorsumlar nda verruka benzeri lezyonlar, gö¤üs önyüz ve boyunda ise pitriyazis versikolor benzeri lezyonlar vardi.

EV'li hastalarda malin tümör geliflimi tipik olarak hayatn dördüncü ve beflinci dekadnda görülmeye bafllar. Malinite geliflme oran %30-60 olarak bildirilmifltir4. En sik ultraviyoleye maruz kalan alanlarda ve siklikla aktinik keratoz, karsinoma in situ, Bowen hastaligi, daha sonra invaziv SHK ve daha az siklikla bazal hücreli karsinom görülür5,6. SHK'ler de novo geliflebilir ancak genellikle çok sayda aktinik keratoz veya Bowen hastal¤ lezyonlar zemininde ortaya çkar1. Özellikle aln olmak üzere günefle maruz kalan bölgelerde görülmesi ultraviyolenin karsinogenezde rol oynad¤n dü- flündürmektedir2,5. Tümörler yavafl geliflim gösterir ve lokal olarak destruktiftir, metastaz çok nadirdir2,5. Olgularimizda SHK literatürde bildirilenden daha erken dönemde ortaya çikmiflti. Tipik olarak alin yerleflimli lezyonlardi.

EV'li hastalarda kanser gelifliminin mekanizmasi tam olarak bilinmemektedir. Yaplan arafltrmalar onkojenik HPV'lerin p53 ve pRb gibi antionkojen proteinler arasnda hücre siklus regülasyonu, DNA onarm ve apoptozis süreçlerinde etkile- flimler oldu¤unu göstermifltir. EV ile birlikte görülen tümörlerde E6 ve E7 transkript gen ürünleri tespit edilmifltir. Kanser lezyonlarnda HPV 5, 8, 47 gibi yüksek riskli tipler viral genomda özel olarak E6 ve E7 bölgelerini eksprese ederler. E6 ve E7'nin p53 ve pRb baflta olmak üzere antionkogen bir ürünü nötralize etme özelli¤i vardr. Sonuçta bu proteinler programlanmfl hücre ölümünde immortalizasyon oluflturarak keratinositlerin malin hücrelere dönüflümüne neden olurlar. Sonuç olarak programlanmfl hücre ölümünün yetersizli ¤i DNA hasar olan hücrelerin eliminasyonunu azaltarak yass hücreli epitelyumun malin de¤iflimine neden olabilir. Ayrica EV'li hastalarda UVB ile indüklenen lokal immün supresyonun tümör nekrozis-, transforme edici büyüme faktörü, interlökin 4 ve sis ürokanik asit gibi immünsüpresif sitokinler aracl oldu¤u düflünülmektedir2,6

EV'li hastalarn SHK'lerinde karakteristik olarak UVB'nin sebep oldu¤u p53 mutasyonlar bulunmas, EV'li hastalarda kanser geliflimi ve UV maruziyetinin yakin iliflkisini do¤rulamaktadir1,6. Histopatolojisinde en karakteristik bulgular epidermistedir. Verruka plana benzeri lezyonlarda keratinositlerde perinükleer halo olan hafif hiperkeratoz ve akantoz görülür. Granüler ve spinöz tabakada büyük, berrak, dumanli veya açik mavi soluk bir sitoplazmali ve santral piknotik nükleuslu hücreler vard r. Premalin tümörlerde normal keratinosit maturasyonu korunmuflken malin lezyonlarda yüzey maturasyonu kaybolmufl- tur. Premalin lezyonlarda belirgin atipik, diskeratotik hücreler görülür. invaziv malin tümörler genellikle skuamöz diferansiasyon gösterirler1,2. Her iki olgumuzda verruka plana benzeri lezyonlarin histopatolojisi EV ile, alindaki hiperkeratozik plaklari n histopatolojisi ise SHK ile uyumlu idi.

EV'in kesin bir tedavisi yoktur. Hastalara UV-B, UV-A ve X iflinlarindan korunmasi önerilmelidir. intralezyonel interfe ron ve retinoid tedavileri denenmifltir fakat etkileri ksmi ve geçici olmufltur. HPV'ye ba¤li ilerlemifl karsinomlarda 13-sis retinoik asid ve interferon alfa veya kolekalsiferol analoglar denenmifltir. Asitretin ve interferon alfa-2a tedavileri ile baflarili sonuçlar elde edilmifltir2,7. Bir çaliflmada 40 mg/kg/gün oral simetidin tedavisi ile 3 aylik tedavi sonras belirgin iyileflme görülmüfl ve 6 aylik izlemde nüks saptanmam fltir8. Benin ve premalin lezyonlarin tedavisinde cerrahi, elektrocerrahi ve kriyoterapi kullanilir. Lokalize multipl malin lezyonlarda yeni kanser geliflimini önlemek için etkilenmemifl derinin ototransplantasyonu sonucu baflarili sonuçlar alinmifltir2. Birinci olgumuzun tedavisinde sistemik olarak asitretin, simetidin, levamizol ve 3 milyon iü/haftada 3 gün olmak üzere interferon alfa 2a baflland ancak belirgin bir düzelme gözlenmedi. Hasta SHK'in cerrahi tedavisi için Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi servisine sevkedildi.

EV'li hastalarda özellikle günefl gören alanlarda SHK, Bowen hastal¤, bazal hücreli karsinom geliflme olasiligi yüksek oldu ¤undan dolay hastalar güneflten korunma konusunda bilinçlendirilmelidir. Ultraviyoleye maruz kalindiginda olgulari mizda oldugu gibi literatürde bildirilenden daha erken yaflta malinite geliflebilmektedir.

Kaynaklar

1. James WD, Berger TG, Elston DM: Viral Diseases. Andrews' Diseases of the Skin. 10th ed. Canada; WB Saunders; 2006.p.367-420.

2. Erdal E. [Viral Diseases]. In eds Tüzün Y, Koto¤yan A, Serdaro¤- lu S, Çokugrafl H, Tüzün B, Mat MC. Pediyatrik Dermatoloji. 1. Baski, Istanbul; Nobel Tip Kitabevleri; 2005;607-43.

3. Haris AJ, Purdie K, Leigh IM, Proby C, Burge S: A novel human papillomavirus identified in epidermodysplasia verruciformis. Br J Dermatol 1997;136:587-91.

4. Aslan G, Altntafl H, Görgü M, kizo¤lu G: [Epidermodisplasia verrusiformis and intraoral epidermoid carsinoma (case report)]. T Clin Dermatol. 2001;11:38-41.

5. Segura S, Carrera C, Ferrando J et al: Dermoscopy in Epidermodysplasia Verruciformis. Dermatol Surg 2006;32:103-6.

6. Öztürkcan S. Derinin Viral Hastaliklari Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaro¤lu S, O¤uz O, Aksungur VL. Dermatoloji. 3. baski, Nobel Tip Kitabevleri, stanbul, 2009;554-650.

7. Anadolu R, Oskay T, Erdem C, Boyvat A, Terzi E, Gürgey E: Treatment of epidermodysplasia verruciformis with a combination of acitretin and interferon alfa-2a. J Am Acad Dermatol 2001;45:296-9.

8. Micali G, Nasca MR, Dall'Oglio F, Musumeci ML: Cimetidine therapy for epidermodysplasia verruciformis. J Am Acad Dermatol 2003;48:9-10.

Author affiliation:

Ömer Çalka, Serap Günefl Bilgili*, Necmettin Akdeniz, Irfan Bayram**

Yüzüncü Yil Üniversitesi Tip Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Van, Türkiye

*Ipekyolu Devlet Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, Van, Türkiye

**Yüzüncü Yil Üniversitesi Tip Fakültesi, Patoloji Anabilim Dali, Van, Türkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ömer Çalka, Yüzüncü Yil Üniversitesi Tip Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Van, Türkiye

Tel.: +90 432 215 04 70-215 04 78/6092 E-posta: omercal@hotmail.com Gelifl Tarihi/Received: 10.10.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 25.01.2010

The use of this website is subject to the following Terms of Use