Bilissel Bozukluk Açisindan Sizofreni ve Bipolar Bozukluk; Benzerlikler ve Farklar, Sistematik Gözden Geçirme/Schizophrenia and Bipolar Disorder In Terms of Cognitive Impairments; Similarities and Differences - A Systematic Review

ÖZET. Son yillarda sizofreni (SZ)'de oldugu kadar, bipolar bozukluk(BB)'ta da bilissel bozukluklarla ilgili bilgi düzeyi artmaktadir. Her iki tani grubunda aralarinda bilissel bozuklugun da oldugu olasi ortak endofenotipler belirlenmesi, kategorik sinisamanin yetersizligi tartismalarini arttirmistir. Bu gözden geçirme yazisinda son 10 yilda eriskin SZ ve BB hastalarinda bilissel bozukluk düzeylerini karsilasti ran çalismalar sistematik biçimde incelenmistir. Toplam 49 çalismanin ölçütlere uydugu saptanmis, bunlarin 42'si orijinal karsilastirmali çalisma, 2'si metaanaliz, 3'ü gözden geçirme, 2'si ise elestiri/öneri yazisi olarak sinisanmistir. Arastirma sonuçlari SZ ve BB hastalarindaki bilissel bozulmanin nitelik olarak benzedigini, siddet ve yayginlik açisindan SZ hastalarinda daha belirgin ve farki n en çok IQ ve sözel ögrenme alaninda oldugunu göstermektedir. Fakat bu farklilik her iki grubun ayirici tanisini yapacak özgüllük düzeyine erismemektedir. Yöntem ve örneklem seçimlerinin farkli olmasi, sonuçlarin yorumlanmasini güçlestirmekle birlikte, SZ ve BB hasta gruplari içinde bilissel bozukluktan farkli etkilenen alt gruplarin varligi dikkat çekmektedir. SZ için negatif belirtili ya da defisit sendromlu, BB için psikotik belirtili hastalarda bilissel bozulma daha belirgindir. Bilissel bozulma gösteren hastalanmamis aile bireylerinin SZ'de net, BB'ta ise olasi varligi, bilissel bozulmanin bir yönü ile genetik geçisi ile iliskilidir. (Nöropsikiyatri Arsivi 2010; 47: 150-7). Anahtar kelimeler: fiizofreni, bipolar bozukluk, nöropsikoloji, nörobilis, bilissel bozukluk. ABSTRACT. There is growing evidence about cognitive impairments in bipolar disorder (BB) as well as schizophrenia (SZ) in the last years. The identification of probable shared endophenotypes, as cognitive impairment, in these two diagnoses increased the discussions that emphasize the inadequacy of categorical classification. The studies published in the last ten years that investigated the level of cognitive impairments in adult patients with SZ and BB was reviewed systematically. Forty-nine studies met the inclusion criteria and were classified as follows: original comparative research (42), meta-analysis (2), review (3), and comment/discussion (2). The results of studies that implied the cognitive impairment in SZ and BB were qualitatively similar, but more severe and common in patients with SZ, and differed most significantly in IQ and verbal learning. These differences are not specific enough to make differential diagnosis. Despite the difficulties caused by the variety of methods and selection of patient population in interpreting the results, the existence of different subgroups of patients with different level of cognitive impairment in both diagnoses draws the attention.The cognitive impairment is more significant with negative symptoms or deficit syndrome in SZ patients and psychotic symptoms in BB patients. The clear existence of unaffected first degree relatives with cognitive impairment in SZ and probable in BB shows the genetic liability of cognitive impairment. (Archives of Neuropsychiatry 2010; 47: 150-7). Key words: Schizophrenia, bipolar disorder, neuropsychology, neurocognition, cognitive impairment.






Latest articles from "Noro-Osikyatri Arsivi":

Coexistence of Migraine Headache and Red Ear Syndrome/Kirmizi Kulak Sendromu ile Birliktelik Gösteren Migren Bas Agrisi(July 1, 2014)

Intihar Notlarinin Analizi: Eskisehir Deneyimi/Analysis of Suicide Notes: An experience in Eskisehir City(July 1, 2014)

Sizofreni Tanili Hastalarda Prolaktini Yükselten ve Az Etkileyen Antipsikotiklerin Prolaktin Seviyesi ve Kemik Mineral Yogunlugu Üzerine Etkileri/The Effects of Prolactin-Raising and Prolactin-Sparing Antipsychotics on Prolactin Levels and Bone Mineral Density in Schizophrenic Patients(July 1, 2014)

Paroxysmal Dystonia as the First Manifestation of Multiple Sclerosis with Internal Capsular Plaque/Multipl Sklerozda Ilk Belirti Olarak Internal Kapsüler Plaga Bagli Paroksismal Distoni(July 1, 2014)

Reliability and Validity of the Turkish Version of the Addiction Severity Index in Male Alcohol Dependents/Bagimlilik Siddetini Belirleme Ölçegi'nin Erkek Alkol Bagimlilarinda Güvenirlik ve Geçerlik Çalismasi(July 1, 2014)

H1N1 (Domuz Gribi) Asisini Takiben Ortaya Çikan Narkolepsi-Katapleksi Sendromu Olgulari/Cases of Narcolepsy-Cataplexy Syndrome Following H1N1 Vaccination(July 1, 2014)

Dissociative Experiences are Associated with Obsessive-Compulsive Symptoms in a Non-clinical Sample: A Latent Profile Analysis/Disosiyatif Yasantilar Klinik Olmayan Örneklemde Obsesif-Kompulsif Belirtilerle Iliskilidir: Gizil Profil Analiziyle Bir Inceleme(July 1, 2014)

Other interesting articles:

The Emotional Intelligence Features of Substance Use Disorders Patients: Pilot Research Results
International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health (May 1, 2012)

EXPERIENTIAL RECLAMATION AND FIRST PERSON PARAPSYCHOLOGY
The Journal of Parapsychology (October 1, 2011)

Migren Hastalarinda Travma Sonrasi Stres Bozuklugu: Migren, Travma ve Aleksitimi/Post-Traumatic Stress Disorder in Migraine Patients: Migraine, Trauma and Alexithymia
Noro-Psikyatri Arsivi (July 1, 2013)

Migraine, White Matter Lesions and Subarachnoid Hemorrhage: Analysis of a Large Pedigree/Migren, Ak Madde Lezyonlari ve Subaraknoid Kanama: Genis Bir Aile Agacinin Analizi
Noro-Osikyatri Arsivi (April 1, 2010)

Comparison of Abnormal MRI Findings in T2weighted Spin Echo and T2weighed Gradient echo in Chronic Traumatic Brain Injuries
International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health (April 1, 2012)

Early Antibiotic Treatment in a Child with PANDAS: A Case Report/PANDAS Tanili Bir Çocukta Erken Antibiyotik Tedavisi: Bir Olgu Sunumu
Noro-Osikyatri Arsivi (April 1, 2010)

Depression in Japan: Psychiatric Cures for a Society in Distress
Anthropological Quarterly (April 1, 2012)

Publication: Noro-Osikyatri Arsivi
Author: Çakir, Sibel
Date published: April 1, 2010

Giris

Krapelin yaklasik 120 yil önce sizofreni (SZ) ve bipolar bozukluk (BB) tanilarini klinik tablo ve izleme dayanarak nitelik olarak farkli hastaliklar seklinde ayirmistir (1). Günümüzde DSM ve ICD sinisama sistemlerinin de temel aldigi bu kategorik yaklasi min geçerliligi tartisilmaktadir. Çünkü her iki tanida psikotik belirtiler görülebilmektedir ve bu benzerlik ayirici taniyi özellikle hastaligin ilk asamalarinda zorlastirmakta, karsilikli yanlis tani konmasina neden olabilmektedir (2-5). Bu kategorik ayrima alternatif olarak ileri sürülen boyutsal yaklasim ise SZ ve BB'un psikoz boyutu etrafinda süreklilik gösteren, çok farklilik tasimayan patolojiler oldugunu ileri sürer (6,7). Boyutsal yaklasim modeli her iki tani grubunda bazi ortak görüntüleme, genetik, moleküler bulgulari ve farmakolojik tedavi benzerlikleri ile desteklenmektedir ve buna uygun endofenotip arayisi hiz kazanmistir. Hem hastalik sinirlarini daha net ve nicelik olarak tanimlamak, hem de kategorik sinisamaya alternatif olusturmak ya da tamamlamak açisindan endofenotipler, tanisal sinisamadaki eksiklig i tamamlayabilecek biyolojik parametreler olabilir. Bu açi- dan nörobilissel islevlerin SZ ve BB'ta uygun bir endofenotip olabilecegi görüsü giderek önem kazanmaktadir.

SZ'de bilissel bozukluklar net olarak ortaya konmus hatta DSM-V'te tani ölçütü olarak yer almasi önerilmistir (8,9). Saglikli kontrollere göre ilk epizod SZ hastalarinda 1.5 standart sapma (SD), diger SZ hastalarinda 3 SD'a kadar çikan belirgin bir etki büyüklügüne (EB) sahip yaygin bilissel bozukluk saptanmistir (10,11). Belirgin bilissel bozuklugun SZ hastalari arasinda görülme orani %80 civarindadir (8). En çok bellek, ögrenme, yürütücü ve motor islevler etkilenmis, bunlarla ilgili de sembol kodlama, Stroop testi, sözel ögrenme ve kategori akiciligi testlerinde bozulmalar vardir. Ilk epizodta hatta hastalik öncesi dönemde bile var olan bilissel bozulmanin, sonraki kronik hastalik sürecinde kismen sabit seyrettigi bilinmektedir (12). SZ'deki bilissel bozulma negatif semptomlarla orta derecede iliskili, pozitif semptomlarla iliskisiz saptanmistir (13). Bilissel bozukluk SZ'de klinik gidisi ve sosyal islevselligi diger belirtilerden daha çok etkiler ve uzun süreli izlemde en iyi öngörücüdür (13,14).

Buna karsilik BB tip I ve tip II'de SZ'dekine benzer bilissel bozukluk saptanmis, bunlarin karakteri, siddeti ve islevsellik üzerine etkisi gibi detaylar son 10 yilda çalisilmistir. Ilk çalismalar, BB'ta özellikle hastalik öncesinde ve hastalik dönemleri arasi nda yaygin bir bilissel bozulma olmadigina isaret etmekteydi (15). Sonraki çalismalar ise prodromal dönem ve remisyon döneminde de dikkat, bellek ve yürütücü islev alanlarinda kalici bozulmalar oldugunu saptadi (16-19). Özellikle sözel bellek ve uzami s dikkat bozuklugunun BB'ta süreklilik gösterdigi düsülmüstür (20-22). BB'taki bilissel bozukluklar, dikkate bagli süreçler, yürütücü islevler ve sözel bellek çevresinde ortaya çikar (23). Görsel mekansal bellek, sözel akicilik ve kelime hazinesi korunmus olup, SZ hastalarindan daha hafif siddette, daha az süreklilik ya da kalicilik gösterir (24,25). Görsel bellek, çalisma bellegi, risk alma davranisi ötimi sirasinda sorunsuz görünürken, seçici dikkat, dikkati degistirme, sözel planlama, sözel bellek, islem hizi, inhibisyon yaniti, kontrol ve stratejik düsünme gibi yürütücü islevlerde bozulma o siradaki duygudurumdan bagimsiz süreklilik gösterme egilimindedir (26). BB'ta psikotik belirtilerin bilissel islevlere etkisi önemli olmasina karsin, bu konuda az sayida arastirma (27-33) yapilmistir. Psikotik belirtilerin oldugu ve olmadigi hasta grubu arasinda belirgin bilissel fark saptamayan bir çalismaya karsin (33), psikotik belirtileri olan hastalarda daha fazla yürütücü islev, çalisma bellegi ve sözel bellekte bozuklugu saptayan çalismalar vardir (30, 34,35). Ötimik BB hastalarinda uzami s dikkat ve psikomotor hizda bozulma psikotik belirtilerden ba- gimsiz görünmektedir (36). Bilissel esneklik sorunu ve çalisma bellegi bozulmalari sadece psikotik belirtileri olan BB hastalari nda görülmesine karsin (30,37) psikotik belirtilerin orta derecedeki etki büyüklügü BB'taki bilissel bozulmayi tam açiklamaya yetmez (35). Duygudurumla uyumlu ve uyumlu olmayan psikotik belirtilerin de bilissel bozulma üzerine farkli etkileri olabilir fakat bu konu yeterince arastirilmamistir. Ayrica hastaligin ortaya çikmadigi aile bireylerinde bilissel esneklik, dikkati kaydirabilme, yürütücü islevler ve dekleratif bellekte bozukluk saptanmistir (38). Duygudurum bozuklugu olan hastalarda depresif belirtiler, anksiyete ve diger psikotik yasantilar, dikkat, bilgi isleme gibi temel bilissel alanlari etkileyip, yanlis yorumlanarak bir bilissel bozukluk gibi algilanabilir ya da var olan bilissel bozulmanin daha siddetli yasanmasina neden olabilir (39,40). Özetle BB'ta yaygin olmayan ama seçici bir yürütücü islev bozuklugu oldugu, bilissel bozuklugun önemli bir kisminin hastaliga ait süreklilik belirteci oldugu, bir kisminin ise hastalik belirtilerinin ve ilaçlarin etkisi ile gelistigi düsünülebilir.

Yukarida ayri ayri özetlenen SZ ve BB hastalarinda bilissel islevlerin karsilastirilmasi su açilardan önemlidir; a) Boyutsal yaklasimin öne sürdügü psikoz boyutunun, her iki hastalik grubunda bilissel profile etkisi bu modelin geçerliligini test eder. b) Her iki tani grubuna özgül bilissel bozukluk profili saptanabilirse SZ ve BB'ta erken dönemde ayirici tani güçlügü giderebilir, yanli s tani koyma orani azalabilir. c) Dogru taninin konmasi ve bilissel bozuklugun daha erken saptanmasi tedavi stratejilerinin basari sini ve hastalarin islevselligini arttirir. Bu nedenle endofenotip adayi olan nörobilissel alanlarin tanisal özgüllügünün olup olmadigi nin belirlenmesi önemlidir. Bu gözden geçirme yazisinda SZ ve BB hastalarinda ayni bilissel test ve araçlar kullanilarak nörobilissel profilleri karsilastiran arastirmalar ve bulgulari incelenmesi amaçlanmistir. Bilissel bozulmanin her iki tani grubunda nitelik ve nicelik yönünden dagilimi, klinik pratige yansi- masi ve gelecekteki olasi katkilari bulgular isiginda tartisilmistir.

Yöntem

2000 Ocak ayindan itibaren, 2010 Ocak ayina kadarki on yilli k literatür, "sizofreni, bipolar bozukluk, nöropsikoloji, bilissel bozukluk, dikkat, bellek, çalisma bellegi, yürütücü islevler" anahtar kelimeleri ve Ingilizce karsiliklari kullanilarak, Pubmed, Psycinfo, Ulakbim, Türk Psikiyatri Dizini veri tabanlarinda, SZ ve BB hastalarinda bilissel profili karsilastiran arastirmalar tarandi. Adolesan ya da eriskin yas grubu hastalari içleyen, klinik tani nin DSM ya da ICD gibi standart tani sistemleri ile kondugu arastirmalar saptandi. Içleme ölçütlerine uyan 42 arastirma (Tablo 1), 3 gözden geçirme, 2 meta-analiz (Tablo 2), 2 tartisma ve görüs yazisi (9,41) olmak üzere toplam 49 bilimsel yayin sistematik biçimde degerlendirildi.

Bulgular

Her iki tani grubunda bilissel bozuklugun benzer oldugunu öne süren yayinlar (16,42,43) oldugu gibi, bazi alt alanlarda kisitli bir benzerlige karsin genelde farkliligi vurgulayan arastirmalar (44-46) saptanmistir. Sonuçlarin farkli olmasinda örneklem seçimi, vaka sayisinin yetersiz olmasi, çalisilan hasta grubunun heterojen olmasi, özellikle BB tanili hastalarin bazi çalismalarda ötimik olup, bazilarinda olmamasi, bilissel bataryanin kisitli alanlari arastirmasi ve ölçüm araçlarinin standardize olmamasi gibi yöntem farkliliklari etkili olmustur.

Tablo 1'de 42 karsilastirma çalismasinin ana verileri en yaki n tarihli arastirmadan baslayarak özetlenmistir. Son yillarda nöropsikolojik bataryanin genisledigi, bilissel alt alanlarin detaylandi rilmaya çalisildigi ve bu alanlarin birbiri ile iliskisinin de incelendigi görülmektedir. Bu yaklasim her iki hasta grubunda bilissel farkliliklarin ortaya çikmasina yardimci oldugu gibi, birbirleri ile etkilesen bilissel alanlardaki degiskenlerin kontrol edildigi ileri analizlerle bu farkliligin gerçek bir farklilik olup olmadigi da anlasilmistir. Ilk çalismalarda bilissel testlerdeki toplam puanlar karsilastirilirken sonraki çalismalarda faktör analizi ve etki büyüklükleri degerlendirmesi daha dogru bir karsilasti rma yapmaya olanak vermektedir. Bazi çalismalarda nöropsikolojik arastirmalar birincil olarak incelenmemis, az sayida da olsa genetik parametreler ve islevsel görüntüleme yöntemleri ile iliskileri ve modeli destekleyici etkilerine bakilmistir (47).

Incelenen arastirmalardan Czobor ve arkadaslarinin (46) çali smasina detayli baktigimizda, SZ için saptanan 6 nörobilissel alanin (dikkat, çalisma bellegi, ögrenme, sözel bilgi, sözel olmayan islevler, düsünce akiciligi) BB için de geçerliliginin arastirildi- gini ve bu faktör yapisinin iki hasta grubunda karsilastirildigini görürüz. BB hastalarinin SZ hastalari için saptanan nörobilissel alan faktörlerinde bozulma gösterdigi fakat SZ hastalarinda dikkat ve sözel olmayan islevlerin daha belirgin bozuldugu saptanmistir. Bu çalismadaki her iki tani grubunda saptanan benzer nörobilissel bozulma boyutsal yaklasimi desteklemekte, fakat nörobilissel bozulmani n iki tani grubunda farkli yol ve mekanizmalarla gelismis olabilecegini düsündürmektedir. Bu arastirmanin sonucuna göre, sözel ögrenme, bellek, yürütücü islevler ve çalisma bellegi bozuklug u kalitim etkisini tasir, hastalikla iliskili olup remisyon döneminde de sürer ve BB için uygun bir fenotip olabilir.

SZ ve BB hastalarinda bilissel bozukluk verilerini degerlendiren, iki meta-analiz çalismasi önemli çikarimlarda bulunmustur; Krabbendam ve arkadaslari (48) her iki grup hastanin bilissel düzeylerini 11 alt alanda (sözel akicilik, sözel çalisma bellegi, yürütücü islevler, gecikmis görsel bellek, zihinsel hiz, anlik sözel bellek, IQ, gecikmis sözel bellek, anlik görsel bellek, ince motor beceriler, kavram olusturma) karsilastirmislar ve BB grubunun genel olarak SZ grubundan daha iyi performans gösterdigini, SZ hastalarinin yaklasik 0.5 SD daha kötü performans gösterdigini, yalnizca görsel bellek ve ince motor beceriler de iki grubun farkli olmadigini, dagilim ve etki büyüklügünün ise oldukça farklilik gösterdigini saptamislardir. Sözel akicilik için etki büyüklügü 0.63, sözel çalisma bellegi için 0.60, yürütücü islev kontrolü (Iz sürme B ve Stroop testi) için 0.55, gecikmis hatirlama ve zihinsel hiz için 0.50 saptanmistir. Bu meta-analizde BB hastalarinin daha iyi performansa sahip oldugu sonucuna varilmasina karsin yakin zamanda yayimlanan diger bir meta-analizde (49) BB ve SZ hastalari arasindaki bilissel bozulmanin bu kadar farkli olmadigi sonucuna varilmistir. Bora ve arkadaslari SZ hastalari ile afektif psikoz veya sizoafektif bozukluk (fiAB) hastalarini karsi- lastiran 31 arastirmayi meta-analitik tekniklerle incelediklerinde 12 bilissel alanin 6'sinda (sözel bellek, IQ, sözel çalisma bellegi, iz sürme-B ve Wisconsin kart esleme testleri) SZ hastalarinin daha kötü performans gösterdiklerini ve zihinsel hiz ve akicilik islemlerinde farklilik egilimi saptamislardir. Görsel bellek, dikkat (sayi menzili) ya da uzaysal çalisma bellegi alanlarinda ise belirgin fark saptanmamistir. Buna karsin gruplar arasi farkin küçük, etki büyüklügünün oldukça heterojen olmasinin nöropsikolojik verilerin, negatif belirtilerin ve bilissel bozulmanin daha agir oldug u SZ alt grubu disinda, SZ ve afektif psikozlar arasinda ayrim yapmak için yardimci olamayacagini belirtmislerdir. Etki büyüklüg ünün daha önce bildirilen meta-analizden (48) daha küçük saptanmasi bu çalismaya psikotik özellikli olmayan BB hastalari nin alinmamasi, fiAB ve psikotik özellikli BB'un ayni kategoride degerlendirilip, SZ ile karsilastirilmasi, psikotik özelligin bilissel etkilerine dair direk bulgunun olmamasi bu sonucu etkilemis olabilir. Oysa fiAB'un bilissel yönden SZ hastalarina daha yakin olduguna dair veriler vardir (50). Her iki çalismada IQ ve sözel bellek gruplar arasinda farkli saptanmistir.

Yayimlanmis üç gözden geçirme çalismasinin sonuçlari söyle özetlenebilir; Daban ve ark. (24) 1990-2005 yili arasindaki yayinlari gözden geçirmisler, sistematik biçimde daha kisitli dört ana bilissel alani (IQ, dikkat, bellek, ve yürütücü islevler) her iki grupta karsilastirmis ve BB hastalarin bu hastaliga özgün olmayan belirgin bilissel bozukluklar gösterdigi yorumunu yapmislardir. BB hastalarinin gösterdigi bilissel bozulmanin SZ hastalari ile karsilastirildiginda özellikle IQ, belki dikkat, sözel bellek ve yürütücü islevlerde daha hafif düzeyde oldugunu, bilissel bozulmanin her iki gruptaki psikotik belirtiler, stresli yasam olaylari, hastalik süresi ve hastane yatis sayisi gibi çevresel faktörler ve nörogelisimsel süreçle iliskili oldugu sonucuna varmislardir. Hill ve ark., (51) ise SZ, BB hastalari ve etkilenmemis aile bireylerindeki bilissel yapiyi incelemislerdir. SZ grubunda çalisma bellegi, epizodik bellek, dikkat ve yürütücü islevler fenotipik belirteç olarak, bilissel islev bozukluguna yatkin alanlar gibi görünmektedir. BB grubunda ise etkilenmemis aile bireyi ile ilgili çalisma sayisi, örnek sayisi çok az ve sonuçlari uyumlu degildir. Buna karsin çalisma bellegi ve sözel bellek bozuklugu ile ilgili ailevi yatkinlik egilimi olabilir. SZ ve BB'ta ortak ve bu hastaliklara özgül fenotip adaylari ni açisindan dikkat kontrolü, çalisma bellegi, epizodik bellek ve duygu isleme uygun hedeser olarak belirlenmistir.

Tartisma ve Sonuç

SZ ve BB'un özellikle psikoz boyutu çevresinde süreklilik gösteren tanilar oldugunu gösteren klinik, nörofizyolojik, ve genetik bulgulari (52) nöropsikolojik bulgular da desteklemektedir. Çalismalardaki ortak bulgu bilissel bozulmanin nitelek olarak SZ ve BB'ta benzer oldugu, siddet açisindan SZ'de daha yogun oldug u seklindedir. Üstelik BB'ta psikoz boyutu bilissel bozulmani n SZ ile benzerligin nedeni olarak düsünülse de, bulgulari tek basina açiklayamaz.

Nöropsikolojik bataryalarin standardize ve ayrintili uyarlamalari bilissel bozuklukla ilgili bilgi düzeyini arttirmistir fakat yaygin kullanimi henüz sinirlidir. Ayrintili bataryalarin kullanimi özellikle BB'ta son yillardaki bilgileri degistirmistir. BB'ta ilk arastirmalar bilissel bozulmalari yalnizca hastalarda ve hastalik dönemlerinde belirgin ve kisitli bir alanla sinirli saptamasina karsin, son çalismalar hastalanmamis aile bireylerinde ve hastalari n hastalik öncesi dönemlerinde de mevcut oldugunu, genetik parçanin süreçte rol alabilecegini göstermistir. SZ ve BB'taki benzer dagilima sahip fakat siddet olarak farkli bilissel bozulmanin etyopatogenezi henüz netlesmemistir. Hem SZ hem BB hastalarinin farkli alt gruplari bilissel bozukluktan farkli derecede etkilenmis olup, grup içi farklilik BB için daha belirgin görünmektedir. SZ'de erkek cinsiyet, negatif semptomlar ya da defisit sendrom, daha siddetli bilissel bozulmaya ve kötü seyre neden olabilir. Negatif semptomlu SZ ve BB karsilastirildiginda bilissel bozulma oldukça farkli çikmistir (53). Negatif belirtili SZ'deki belirgin bilissel bozukluk farkli bir genetik yapidan da kaynaklanabilir ve arastirilmasi gereken bir noktadir. Psikotik olmayan BB'ta da bilissel bozulma olmasina karsin, psikotik belirtisi olan ve olmayan gruplarin ayri ayri degerlendirilmesi yararli dir. Psikoz boyutu BB'ta bilissel bozulmanin tek nedeni olmasa da etkili ve SZ ile benzerlikte önemli pay sahibi görünmektedir. IQ ve sözel ögrenme, karsilastirma çalismalarinda iki hasta grubu arasinda en farkli saptanan bilissel alandir. Çalisma bellegi bozuklugunun SZ'ye özgül olabilecegi verisine karsi n henüz nörobilissel bir alt alanin bir tani grubuna özgül oldu- guna dair yeterli ampirik bilgi yoktur.

Nörobilissel bozulmanin nedeni arastirilirken, etkilenmemis aile bireylerinin ve genetik yatkinligin arastirmasi önemlidir. SZ'de daha çok bilgi olmasina karsin, BB'ta çok az arastirma bilissel bozulmayi hem hasta hem de hastalanmamis hasta yakinlari nda incelemistir. Bu nedenle BB'ta bilissel bozulmanin ne kadarinin sürekliligi olan genetik bir egilim, ne kadarinin hastaligi n çevresel faktörlerle etkilesiminden kaynaklanan nörogelisimsel sürece bagli olustugu kestirilememektedir. Ayrica ilaç tedavilerinin de bilissel bozulmaya etkisi, henüz netlesmemis çeliskili bir noktadir.

Yukarida özetlenen karsilastirma çalismalarinin yöntem açisindan bazi farkliliklari ve eksiklikleri bulunmakta, bu da net bir sonuca varmayi güçlestirmektedir. Genel olarak arastirmalar kismen az sayida alt test içeren nöropsikolojik bataryalar kullanmislardir. Bataryalarin içerigi çalismadan çalismaya farkli lik göstermekte ve genel yorum yapmayi engellemektedir. Standart ve kapsayici içerigi olan, geçerlik, güvenirligi çalisilmi s bataryalarin kullanimi önemlidir. Bunlarin ülkemiz gibi farkli kültürlere uyarlanmasi da yeterince arastirilmamistir (54,55). Detayli nöropsikolojik degerlendirme bu sorunu ortadan kaldi- rabilir. Bilissel bozulmanin içleme ve tanimlama ölçütleri, karakteristikleri, alt alanlari, bilissel bozulmayi etkileyen diger özellikler (egitim, hastalik baslama yasi, hastalik süresi, remisyon, tedavi, cinsiyet, yas gibi) arastirmalarda net olmalidir. Aksi durumlar karsilastirma yapmayi ve genel bir sonuç çikarmayi zorlastirmaktadir. Yukarida bahsedilen iki meta-analiz arasti rmasi farkli sayida bilissel alani içermistir (48,49). Faktör analizi degerlendirmesi ise çesitli bilissel alanlarin etkilesimini de- gerlendirmede iyi bir yöntem olabilir. Ayrica arastirilan bilissel alt alanlar rasgele seçilmis olup, bu alanlarinin geçerliligi genellenemeyebilir. Gerek tekrarlanan testler ve ögrenme etkisi, gerekse hastalik sürelerinin farkli olmasi gibi zamansal faktörler de karistirici etkiye sahip olup, geçerliligi azaltabilir. Arastirmalarda seçilen örneklemlerin epidemiyolojik örneklem degil klinik örneklem olmasi da, sonuçlarin topluma genellenmesini kisitlar. BB hastalarinin psikotik olan ve olmayan klinik alt tipleri arastirmalarin hepsinde incelenmemistir. Farkli performans ve patogenez gösterebilecek bu iki grubu ayirmak önemlidir.

Her iki hasta grubunda da bilissel bozuklugun premorbid düzeye göre ne derece bozuldugunu, klinik izlem sirasinda sabit olup olmadigini takip etmek önemlidir. Kefe ve arkadaslarinin (8) SZ'deki bilissel bozukluklarin DSM-V'te tani ölçütü olarak yer almasi önerisi Bora ve arkadaslarinin (9) önerdigi gibi hastalarda bilissel bozulmaya dikkat çekmesi, nöropsikolojik testlerin rutin uygulamaya girmesi ve buna yönelik tedavi stratejileri gelistirilmesi açisindan yararli olabilir. Fakat bu gözden geçirmede de saptandigi gibi bilissel bozulma sadece SZ'ye özgül degildir, tani ölçütünden çok gidis belirleyicisi olmasi daha uygun görünmektedir. Gelecekte kategorik bir sinisamadan çok boyutsal bir sinisama benimsenirse bilissel bozukluk, psikoz boyutunun yaninda farkli bir boyutu olusturarak uygun bir tani ölçütü olabilir. fiimdilik özellikle psikotik belirtilerin oldugu BB ve SZ'de bilissel bozukluk bu iki patolojinin kategorik ayrilmasi için yeterli özgüllükte görünmemektedir.

Kaynaklar

1. Kraepelin E. 1899. Psychiatrie (6th ed. ed.), Barth, Leipzig.

2. Isohanni M, Mäkikyrö T, Moring J et al. A comparison of clinical and research DSM-III-R diagnoses of schizophrenia in a Finnish national birth cohort. Clinical and research diagnoses of schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997; 32:303-8. [Abstract]

3. Hirschfeld RM, Calabrese JR, Weissman MM et al. Screening for bipolar disorder in the community. J Clin Psychiatry 2003; 64:53-9. [Abstract]

4. Amin S, Singh SP, Brewin J et al. Diagnostic stability of first-episode psychosis. Comparison of ICD-10 and DSM-III-R systems. Br J Psychiatry 1999; 175:537-43. [Abstract]

5. Weiser M, Reichenberg A, Rabinowitz J et al. Association between nonpsychotic psychiatric diagnoses in adolescent males and subsequent onset of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:959-64. [Abstract] / [PDF]

6. Crow TJ. The continuum of psychosis and its genetic origins. The sixty-fifth Maudsley lecture. Br J Psychiatry 1990; 156:788-97. [Abstract]

7. Crow TJ. A continuum of psychosis, one human gene, and not much else - the case for homogeneity. Schizophr Res 1995; 17:135-45. [Abstract] / [PDF]

8. Keefe RSE, Fenton WS. How should DSM-V criteria for schizophrenia include cognitive impairment? Schizophr Bull 2007; 33:912-20. [Abstract] / [PDF]

9. Bora E, Yücel M, Pantelis C. Cognitive impairment in schizophrenia and affective psychoses: implications for DSM-V criteria and beyond. Schizophr Bull 2010; 36:36-42. [Abstract] / [PDF]

10. Bilder RM, Goldman RS, Robinson D et al. Neuropsychology of firstepisode schizophrenia: initial characterization and clinical correlates. Am J Psychiatry 2000; 157:549-59. [Abstract] / [PDF]

11. Saykin AJ, Shtasel DL, Gur RE et al. Neuropsychological deficits in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:124-31. [Abstract]

12. Frangou S, Hadjulis M, Vourdas A. The Maudsley early onset schizophrenia study: cognitive function over a 4-year follow-up period. Schizophr Bull 2008; 34:52-9. [Abstract] / [PDF]

13. Keefe RS, Poe M, Walker TM et al. The Schizophrenia Cognition Rating Scale: an interview-based assessment and its relationship to cognition, real-world functioning, and functional capacity. Am J Psychiatry 2006; 163:426-32. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

14. Gold JM. Cognitive deficits as treatment targets in schizophrenia. Schizophr Res 2004; 72:21-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

15. Bearden CE, Hoffman KM, Cannon TD. The neuropsychology and neuroanatomy of bipolar affective disorder: a critical review. Bipolar Disord 2001; 3:106-50. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

16. Martínez-Arán A, Penadés R, Vieta E et al. Executive function in patients with remitted bipolar disorder and schizophrenia and its relationship with functional outcome. Psychother Psychosom 2002; 71:39-46. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

17. Tabarés-Seisdedos R, Balanzá-Martinez V, Salazar-Fraile J et al. Specific executive/attentional deficits in patients with schizophrenia or bipolar disorder who have a positive family history of psychosis. J Psychiatr Res 2003; 37:479-86. [Abstract] / [PDF]

18. Thompson JM, Gallagher P, Hughes JH et al. Neurocognitive impairment in euthymic patients with bipolar affective disorder. Br J Psychiatry 2005; 186:32-40. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

19. Maier W, Zobel A, Wagner M. Schizophrenia and bipolar disorder: differences and overlaps. Curr Opin Psychiatry 2006; 19:165-70. [Abstract]

20. Seidman LJ, Kremen WS, Koren D et al. A comparative profile analysis of neuropsychological functioning in patients with schizophrenia and bipolar psychoses. Schizophr Res 2002; 53:31-44. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

21. Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology of bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2002; 72:209-26. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

22. Glahn DC, Bearden CE, Niendam TA et al. The feasibility of neuropsychological endophenotypes in the search for genes associated with bipolar affective disorder. Bipolar Disord 2004; 6:171-82. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

23. Ferrier IN, Chowdhury R, Thompson JM et al. Neurocognitive function in unaffected first-degree relatives of patients with bipolar disorder: a preliminary report. Bipolar Disord 2004; 6:319-22. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

24. Daban C, Martinez-Aran A, Torrent C et al. Specificity of cognitive deficits in bipolar disorder versus schizophrenia.A systematic review. Psychother Psychosom 2006; 75:72-84. [Abstract]

25. Buchanan RW, Davis M, Goff D et al. A summary of the FDA-NIMHMATRICS workshop on clinical trial design for neurocognitive drugs for schizophrenia. Schizophr Bull 2005; 31:5-19. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

26. Dixon T, Kravariti E, Frith C et al. Effect of symptoms on executive function in bipolar illness. Psychol Med 2004; 34:811-21. [Abstract]

27. Glahn DC, Barrett J, Bearden CE et al. Dissociable mechanisms for memory impairment in bipolar disorder and schizophrenia. Psychol Med 2006; 36:1085-95. [Abstract]

28. Glahn DC, Bearden CE, Cakir S et al. Differential working memory impairment in bipolar disorder and schizophrenia: effects of lifetime history of psychosis. Bipolar Disord 2006; 8:117-23. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

29. Glahn DC, Bearden CE, Barguil M et al. The neurocognitive signature of psychotic bipolar disorder. Biol Psychiatry 2007; 62:910-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

30. Bora E, Vahip S, Akdeniz F et al. The effect of previous psychotic mood episodes on cognitive impairment in euthymic bipolar patients. Bipolar Disord 2007; 9:468-77. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

31. Martinez-Aran A, Torrent C, Tabares-Seisdedos R et al. Neurocognitive impairment in bipolar patients with and without history of psychosis. J Clin Psychiatry 2008; 69:233-9. [Abstract]

32. Szoke A, Meary A, Trandafir A et al. Executive deficits in psychotic and bipolar disorders - implications for our understanding of schizoaffective disorder. Eur Psychiatry 2008; 23:20-5. [Abstract] / [PDF]

33. Selva G, Salazar J, Balanzá-Martínez V et al. Bipolar I patients with and without a history of psychotic symptoms: do they differ in their cognitive functioning? J Psychiatr Res 2007; 41:265-72. [Abstract] / [PDF]

34. Martínez-Arán A, Vieta E, Colom F et al. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients: implications for clinical and functional outcome. Bipolar Disorder 2004; 6:224-32. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

35. Bora E, Yücel M, Pantelis C. Neurocognitive markers of psychosis in bipolar disorder: A meta-analytic study. J Affect Disord 2010 Mar 13 (Epub). [Abstract] / [PDF]

36. Bora E, Vahip S, Akdeniz F. Sustained attention deficits in manic and euthymic patients with bipolar disorder. ProgNeuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30:1097-102. [Abstract] / [PDF]

37. Gilvarry CM, Russell A, Jones P et al. Verbal fluency in patients with schizophrenia and affective psychoses and their first-degree relatives. Psychol Med 2001; 4:695-704. [Abstract]

38. Ferrier IN, Chowdhury R, Thompson JM et al. Neurocognitive function in unaffected first-degree relatives of patients with bipolar disorder: a preliminary report. Bipolar Disord 2004; 6:319-22. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

39. Burdick KE, Endick CJ, Goldberg JF. Assessing cognitive deficits in bipolar disorder: are self-reports valid? Psychiatry Res 2005; 136:43- 50. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

40. Martínez-Arán A, Vieta E, Colom F et al. Do cognitive complaints in euthymic bipolar patients reflect objective cognitive impairment? Psychother Psychosom 2005; 74:295-302. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

41. Green MF. Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67:36-42. [Abstract]

42. Schretlen DJ, Cascella NG, Meyer SM et al. Neuropsychological functioning in bipolar disorder and schizophrenia. Biological Psychiatry 2007; 62:179-86. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

43. Sánchez-Morla EM, Barabash A, Martínez-Vizcaíno V et al. Comparative study of neurocognitive function in euthymic bipolar patients and stabilized schizophrenic patients. Psychiatry Res 2009; 169:220-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

44. Altshuler LL, Ventura J, van Gorp et al. Neurocognitive function in clinically stable men with bipolar I disorder or schizophrenia and normal control subjects. Biological Psychiatry 2004; 56:560-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

45. Szöke A, Schürhoff F, Golmard J et al. Familial resemblance for executive functions in families of schizophrenic and bipolar patients. Psychiatry Research 2006; 144:131-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

46. Czobor P, Jaeger J, Berns SM et al. Neuropsychological symptom dimensions in bipolar disorder and schizophrenia. Bipolar Disord. 2007; 9:71-92. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

47. McIntosh AM, Moorhead TW, McKirdy J et al. Prefrontal gyral folding and its cognitive correlates in bipolar disorder and schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2009; 119:192-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

48. Krabbendam L, Arts B, van Os J et al. Cognitive functioning in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a quantitative review. Schizophr Res 2005; 80:137-49. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

49. Bora E, Yucel M, Pantelis C. Cognitive functioning in schizophrenia, schizoaffective disorder and affective psychoses: meta-analytic study. Br J Psychiatry 2009; 195:475-82. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

50. Evans JD, Heaton RK, Paulsen JS et al. Schizoaffective disorder: a form of schizophrenia or affective disorder? J Clin Psychiatry 1999; 60:874-82. [Abstract]

51. Hill SK, Harris MS, Herbener ES et al. Neurocognitive allied phenotypes for schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Bull 2008; 34:743-59. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

52. Murray RM, Sham P, Van Os J et al. A developmental model for similarities and dissimilarities between schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Res 2004; 71:405-16. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

53. Tam WC, Liu Z. Comparison of neurocognition between drug-free patients with schizophrenia and bipolar disorder. J Nerv Ment Dis 2004; 192:464-70. [Abstract]

54. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS et al. The MATRICS Consensus Cognitive Battery, part 1: test selection, reliability, and validity. Am J Psychiatry 2008; 165:203-13. [Abstract] / [PDF]

55. Hill SK, Reilly JL, Harris MS et al. A comparison of neuropsychological dysfunction in first-episode psychosis patients with unipolar depression, bipolar disorder, and schizophrenia. Schizophr Res 2009; 113:167-75. [Abstract]

56. Barrett SL, Mulholland CC, Cooper SJ et al. Patterns of neurocognitive impairment in first-episode bipolar disorder and schizophrenia. Br J Psychiatry 2009; 195:67-72. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

57. Reichenberg A, Harvey PD, Bowie CR et al. Neuropsychological function and dysfunction in schizophrenia and psychotic affective disorders. Schizophr Bull 2009; 35:1022-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

58. Simonsen C, Sundet K, Vaskinn A et al. Neurocognitive Dysfunction in Bipolar and Schizophrenia Spectrum Disorders Depends on History of Psychosis Rather Than Diagnostic Group. Schizophr Bull 2009 May 14(Epub) [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

59. McKirdy J, Sussmann JE, Hall J et al. Set shifting and eversal learning in patients with bipolar disorder or schizophrenia. Psychol Med 2009; 39:1289-93. [Abstract]

60. Yen CF, Cheng CP, Huang CF et al. Relationship between psychosocial adjustment and executive function in patients with bipolar disorder and schizophrenia in remission: the mediating and moderating effects of insight. Bipolar Disord 2009; 11:190-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

61. Pradhan BK, Chakrabarti S, Nehra R et al. Cognitive functions in bipolar affective disorder and schizophrenia: comparison. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 62:515-25. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

62. Brown GG, Lohr J, Notestine R et al. Performance of schizophrenia and bipolar patients on verbal and figural working memory tasks. J Abnorm Psychol 2007; 116:741-53. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

63. Palmer BW, Dunn LB, Depp CA et al. Decisional capacity to consent to research among patients with bipolar disorder: comparison with schizophrenia patients and healthy subjects. J Clin Psychiatry 2007; 68:689-96. [Abstract]

64. Depp CA, Moore DJ, Sitzer D et al. Neurocognitive impairment in middle- aged and older adults with bipolar disorder: comparison to schizophrenia and normal comparison subjects. J Affect Disord 2007; 101:201-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

65. Trivedi JK, Goel D, Sharma S et al. Cognitive functions in stable schizophrenia & euthymic state of bipolar disorder. Indian J Med Res 2007; 126:433-9. [Abstract] / [PDF]

66. Schretlen DJ, Cascella NG, Meyer SM et al. Neuropsychological functioning in bipolar disorder and schizophrenia. Biol Psychiatry. 2007; 62:179-86. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

67. Burdick KE, Goldberg JF, Harrow M et al. Neurocognition as a stable endophenotype in bipolar disorder and schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2006; 194:255-60. [Abstract]

68. Laes JR, Sponheim SR. Does cognition predict community function only in schizophrenia?: a study of schizophrenia patients, bipolar affective disorder patients, and community control subjects. Schizophr Res 2006; 84:121-31. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

69. Badcock JC, Michie PT, Rock D. Spatial working memory and planning ability: contrasts between schizophrenia and bipolar I disorder. Cortex 2005; 41:753-63. [Abstract]

70. Bozikas VP, Andreou C, Giannakou M et al. Deficits in sustained attention in schizophrenia but not in bipolar disorder. Schizophr Res 2005; 78:225-33. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

71. Kravariti E, Dixon T, Frith C et al. Association of symptoms and executive function in schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Res 2005; 74:221-31. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

72. Pirkola T, Tuulio-Henriksson A, Glahn D et al. Spatial working memory function in twins with schizophrenia and bipolar disorder. Biol Psychiatry 2005; 58:930-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

73. Dickerson FB, Boronow JJ, Stallings CR et al. Cognitive functioning in schizophrenia and bipolar disorder: comparison of performance on the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status. Psychiatry Res 2004; 129:45-53. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

74. Fitzgerald D, Lucas S, Redoblado MA et al. Cognitive functioning in young people with first episode psychosis: relationship to diagnosis and clinical characteristics. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38:501-10. [Abstract]

75. Zalla T, Joyce C, Szöke A et al. Executive dysfunctions as potential markers of familial vulnerability to bipolar disorder and schizophrenia. Psychiatry Res 2004; 121:207-17. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

76. Seidman LJ, Lanca M, Kremen WS et al. Organizational and visual memory deficits in schizophrenia and bipolar psychoses using the Rey-Osterrieth complex figure: effects of duration of illness. J Clin Exp Neuropsychol 2003; 25:949-64. [Abstract]

77. Liu SK, Chiu CH, Chang CJ et al. Deficits in sustained attention in schizophrenia and affective disorders: stable versus state-dependent markers. Am J Psychiatry 2002; 159:975-82. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

78. Dickerson FB, Sommerville J, Origoni AE et al. Outpatients with schizophrenia and bipolar I disorder: Do they differ in their cognitive and social functioning? Psychiatry Res 2001; 102:21-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

79. Fleck DE, Sax KW, Strakowski SM. Reaction time measures of sustained attention differentiate bipolar disorder from schizophrenia. Schizophr Res 2001; 52:251-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

80. Gilvarry CM, Barber JA, van Os J. Neuropsychological performance of psychotic patients in community care: results from the UK700 study. Acta Psychiatr Scand Suppl 2001; 408:81-91. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

81. Mojtabai R, Bromet EJ, Harvey PD et al. Neuropsychological differences between first-admission schizophrenia and psychotic affective disorders. Am J Psychiatry 2000; 157:1453-60. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

82. Rossi A, Arduini L, Daneluzzo E et al. Cognitive function in euthymic bipolar patients, stabilized schizophrenic patients, and healthy controls. J Psychiatr Res 2000; 34:333-9. [Abstract] / [PDF]

83. Barch DM. Neuropsychological abnormalities in schizophrenia and major mood disorders: similarities and differences. Curr Psychiatry Rep 2009; 11:313-9. [Abstract] / [PDF]

Author affiliation:

Sibel ÇAKIR, Alp ÜÇOK*

Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Duygudurum Bozukluklari Birimi, Istanbul, Türkiye

*Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Psikotik Bozukluklar Arastirma Programi, Istanbul, Türkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Sibel Çakir, Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Duygudurum Bozukluklari Birimi, Istanbul, Türkiye E-posta: drsibelcakir@yahoo.com Gelis tarihi/Received: 03.04.2010 Kabul tarihi/Accepted: 20.05.2010

© Nöropsikiyatri Arsivi Dergisi, Galenos Yayinevi tarafindan basilmistir. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.

The use of this website is subject to the following Terms of Use