Radial ve ulnar sinir yaralanmalarinda erken dönem tendon transferleri: internal splintleme/Early phase tendon transfers in radial and ulnar nerve injuries: internal splinting

ÖZET. Amaç: Internal splintleme sinir hasari olan hastalarda sinirin rejenere olmasini beklemeden yapilan erken tendon transferleridir ve literatürde tartismali bir konudur. Internal splintlemenin amaci hastaya atel kullandirmamak, sinir iyilesene kadar gelisebilecek olan kalici deformiteleri engellemek ve duyu restorasyonuna destek olmaktir. Bu yazida internal splintleme yaptigimiz olgulari sunduk ve elde edilen sonuçlari internal splintlemenin endikasyonlari, zamanlamasi, avantaj ve dezavantajlari yönünden derledik. Gereç ve Yöntem: Bu çalismada 3'ü radial sinir ve 8'i ulnar sinir hasari olan toplam 11 hastaya internal splint uygulandi. Internal splintleme 5 hastada sinir onarimi ile es zamanli, 1 hastada 2. haftada, 5 hastada 4. haftada gerçeklestirildi. Radial sinir hasarlarinda pronator teres ekstensör karpi radialis brevis'e ve fleksör karpi radialis ekstensör digitorum kommunis'e transfer edildi. Ulnar sinir hasari olan hastalara Omer'in yüzeyel Y teknigi ve bu teknigin modifikasyonu uygulandi. Bulgular: Hastalar en az 1 yil boyunca fizik muayene ve ENMG ile takip edildi ve tümünde duyu ve motor fonksiyon tam olarak restore edildi. Sonuç: Internal splintlemenin atel kullanimini engelledigi ve yukari seviyede olan sinir yaralanmalarinda sinir iyilesene kadar el deformitesinin olusumunu engelledigi için yararli oldugu sonucuna vardik. Literatürde belirtildigi gibi internal splintlemenin duyu restorasyonuna olan katkilari bizim çalismamizda da dikkat çekici idi ancak olgu sayisinin az olmasi ve kontrol grubunun olmamasi kesin bir yargiya varmayi sinirladi. Internal splintlemenin herhangi bir dezavantaji ile karsilasilmadi. Anahtar kelimeler: Radial sinir, ulnar sinir, internal splint, tendon transferi. ABSTRACT. Objectives: Internal splinting is defined as early tendon transfer performed during or just after nerve repair following nerve injury and is a controversial issue. The objectives of internal splinting are avoiding the use of long term external splinting, avoiding permanent hand deformities until the injured nerve is reinnervated and supporting sensorial recovery. In this paper we present our clinical cases of internal splinting and discuss the results in terms of indications, timing, advantages, and disadvantages of internal splinting. Materials and Methods: We applied internal splinting in 11 patients, 3 patients with radial nerve injury and 8 patients with ulnar nerve injury. Internal splinting was performed contemporarily with the nerve repair in 5 patients, in 2 weeks following nerve repair in 1 patient and in 4 weeks following nerve repair in 5 patients. Pronator teres was transferred to extensor carpi radialis brevis and flexor carpi radialis was transferred to extensor digitorum communis in radial nerve injuries. Omer's superficial Y technique and its modification were used for ulnar nerve injuries. Results: Patients were followed up for at least 1 year with physical examination and electroneuromyelography and recovery of sensorial and motor functions were achieved in all of them. Conclusion: We concluded that internal splinting is useful for avoiding external splint usage and preventing the establishment of hand deformity until recovery of the nerve. The contribution of internal splinting to sensorial recovery was noteworthy as stated in the literature but the lack of control group and the small number of our cases was limited to come to a definite conclusion. We did not experience any disadvantage of internal splinting. Key words: radial nerve, ulnar nerve, internal splint, tendon transfer.






Latest articles from "Dicle Tip Dergisi":

Analysis of peripheral vascular injuries: A social catastrophe/Periferik damar yaralanmalari analizi: Sosyal bir katastrofi(September 1, 2014)

Ileri evre Freiberg hastaliginda cerrahi tedavi/Surgical treatment of advanced stage Freiberg disease(September 1, 2014)

Endovasküler aortik onarimda tek merkez deneyimi: Teknik ve klinik yönlerin incelenmesi/Single center experience in endovascular aortic repair: review of technical and clinical aspects(September 1, 2014)

Renal ektopili çocuklarin ürolojik ve nefrolojik analizi/The urological and nephrological analysis of children with renal ectopia(September 1, 2014)

Idrar kültürlerinden soyutlanan Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi ile ertapenem ve diger antibiyotiklere direncinin belirlenmesi/The determination of resistance to ertapenem and other antibiotics with ESBL product of Enterobacteriaceae isolated from urine samples(September 1, 2014)

Nonfonksiyone böbrekte nefrektominin en sik sebebi: Ürolitiyazis/The most common cause of non-functioning kidney nephrectomy: Urolithiasis(September 1, 2014)

Lise ögrencilerinin cep telefonu kullanma davranislari ve cep telefonlari hakkindaki görüsleri/High school students' usage behavior and views about mobile phones(September 1, 2014)

Other interesting articles:

Migren Hastalarinda Travma Sonrasi Stres Bozuklugu: Migren, Travma ve Aleksitimi/Post-Traumatic Stress Disorder in Migraine Patients: Migraine, Trauma and Alexithymia
Noro-Psikyatri Arsivi (July 1, 2013)

Diriger une école primaire de milieu urbain défavorisé: les perceptions des directions d'écoles à propos de leur travail
Canadian Journal of Education (January 1, 2012)

Otistik Spektrum Bozuklugu Olan Ayri Yumurta Üçüzleri: Olgu Sunumu ve Gözden Geçirme/Trizygotic Triplets with Autistic Spectrum Disorders: Case Report and Literature Review
Noro-Psikyatri Arsivi (April 1, 2012)

Solitude Professionnelle d'Enseignants du Secondaire : Relations avec le Leadership du Directeur d'École et Leurs Croyances d'Autoefficacité Sociale
Canadian Journal of Education (October 1, 2011)

Pleins Feux sur la Persévérance et la Raccrochage
Canadian Journal of Education (October 1, 2011)

Çocuk ve Ergen Obsesif-Kompülsif Bozukluk Hastalarinin Bilissel Islevlerinin Kontrol Grubuyla Karsilastirilmasi: Genis Katilimli Nöropsikolojik Bir Çalisma/Comparison Between Cognitive Functions of Children and Adolescents with Obsessive-Compulsive Disorder and Healthy Controls: a Neuropsychological Study of Large Sample
Noro-Psikyatri Arsivi (April 1, 2012)

Le roman de la création: l'interview de l'écrivain sur les processus créateurs
Australian Journal of French Studies (September 1, 2011)

Publication: Dicle Tip Dergisi
Author: Ertas, Nilgün Markal
Date published: April 1, 2010

GIRIS

Sinir hasari olan hastalarda çogunlukla onarim sonrasinda statik veya dinamik splint kullanilarak elin saglam kalan kaslarinin belirli bir pozisyonda çalismasi saglanir ve hasara ugrayan sinirin rejenerasyonu için beklenir1. Internal splintleme hasara ugramis periferik bir sinirin rejenerasyonu sirasinda ekstremitedeki deformitenin yerlesmesini engellemek amaci ile yapilan erken tendon transferleridir2. Sinir hasari sonrasi internal splint uygulamasi tartismali bir konu olup klinikte yaygin olarak uygulanmaz. Ancak az sayida da olsa bazi yazarlar eksternal splintlerin duyu restorasyonunu geciktirdigi görüsü ile erken tendon transferini yani internal splint uygulamasini önerirler2,3,4,5. Bu uygulama ile ekstremite pozisyonunun deforme olmadan korundugunu, paralitik kusurun giderildigini ve bunlarin da sinir rejenerasyonunu çabuklastirdigi düsünülmektedir.

Bu çalismada radial ve ulnar sinir hasari ile basvuran ve sinir girisimi ile birlikte internal splintleme yapilan hastalar sunulmustur. Internal splintlemenin hastalara sagladigi yarar, uygulamanin avantaj ve dezavantajlari yazida tartisilmistir. Yazida ayrica alçak seviye ulnar sinir yaralanmalarinda internal splintleme teknigi olarak önerilen Omer'in yüzeyel Y tekniginde yapilmis olan modifikasyon da sunulmustur.

GEREÇ VE YÖNTEM

2002-2004 yillari arasinda 11 hastaya internal splint uygulandi. Hastalarin tümü erkek olup yaslari 15-44 yil arasinda degismekte idi. Hastalarin 10'unda delici aletle travma sonrasi sinir kesisi olusmus iken 1 hastada ankilozan spondilite ikincil hizli ve agir seyreden tuzak nöropatisi mevcut idi. Üç hastada radial sinir yaralanmasi vardi ve bunlarin 2'sinde kesi seviyesi kol 1/3 orta, 1'inde seviye önkol 1/3 üst kisminda idi. Yedi hastada distal 1/3 önkol seviyesinde ulnar sinir kesisi mevcut iken, 1 hastada dirsek seviyesinde agir ulnar sinir basisi mevcut idi. Radial sinir kesisi olan hastalarin 1'inde internal splintleme sinir onarimini takiben ilk 2 hafta içerisinde, diger ikisinde sinir onarimi ile birlikte ilk 24 saat içerisinde yapildi. Ulnar sinir hasari için yapilan splintlemeler 3 hastada sinir girisimi ile es zamanli yapilirken, 5 hastada yaralanmadan sonraki 4 hafta içerisinde gerçeklestirildi. Radial sinir lezyonlarinda internal splintleme için tüm hastalara pronator teres (PT) ve fleksör karpi radialis (FKR) transferi kullanilarak splintleme yapildi. Bir hastaya ek olarak palmaris longus (PL) ekstensör pollicis longusa (EPL) transfer edildi. Ulnar lezyonlarda Omer'in yüzeyel Y teknigi ve tarafimizdan yapilan modifikasyonu kullanildi. Tüm hastalarin onarim sonrasi 4. , 12. , 24. haftalarda ve 1. yilda elektroneuromyelografik (ENMG) incelemeleri yapildi. Tüm hastalarda rejenerasyonu gösteren müsküler ünit potansiyelleri saptandi. Hiçbir hastaya sinir grefti kullanilmadi. Sadece 1 hastaya nöroliz yapildi. Hastalar ameliyat sonrasinda dikisleri alinincaya kadar eksternal splint kullandilar.

BULGULAR

Olgu 1

On bes yasindaki erkek hasta kol 1/3 orta posterioruna delici alet ile yaralanma sonrasinda acil olarak basvurdu. Hastanin dirsek ekstensiyonu dogal idi ancak el bilegi, basparmak ve diger parmaklarin ekstensiyonu yoktu (Figür 1a). El sirtinda da duyu kusuru vardi. Kesi yeri açildiginda radial sinirin tam kat kesik oldugu görüldü (Figür 1b). Hastaya epinöral onarim yapildiktan sonra radial sinir felci için ekstensör dinamik splint reçete edildi. Ancak hastanin dinamik splinti kullanmayi reddetmesi sonucunda hastaya internal splintleme ameliyati planlandi. Genel anestezi altinda PT ekstensör karpi radialis brevise (EKRB), FKR ekstensör digitorum kommunise (EDK) ve PL EPL'ye transfer edildi (Figür 1c, d). Hasta internal splintleme sonrasi dikisleri alinincaya kadar 3 hafta atel kullandi. Iki yil boyunca fizik muayene ve ENMG inceleme ile hasta kontrol edildi. Birinci yilin sonunda duyu ve motor fonksiyonlarinda tüme yakin iyilesme oldugu saptandi. Ilerleyen dönemde el bileginde hiperekstensiyonu gözlenen hastanin lokal anestezi altinda PT transferi iptal edildi. Sonrasinda bir sorun ile karsilasmayan hasta sonuçtan memnun kaldigini ifade etti (Figür 1e,f).

Olgu 2

Kirk dört yasindaki erkek hasta sag cubital fossa lateralinde delici alet ile yaralanarak acile basvurdu (Resim 2a). Hastada dirsek ekstensiyonu mevcut iken el bilegi, basparmak ve diger parmaklarin ekstensiyonu yoktu (Resim 2b). El sirtinda duyu kusuru vardi. Hasta acil olarak genel anestezi altinda ameliyata alindi. Yara yeri arastirildiginda radial sinirde tam kat kesi oldugu görüldü. Sinir epinöral onarim ile dikildi ve daha sonra PT, EKRB'e ve FKR EDK'e transfer edildi (Resim 2c). Hasta ameliyat sonrasi dikisler alinincaya kadar 3 hafta süre ile atel kullandi. Takip bir yil boyunca klinik ve ENMG inceleme ile yapildi. Hastada elbilegi ve parmaklarin ekstensiyonu geri döndü ve duyu restore edildi (Resim 2d, e, f). Hasta uzun süreli atel kullanmadan iyilestigi için tedaviden memnun kaldigini ifade etti.

Olgu 3

Ankilozan spondilit tanisi ile takip edilen 32 yasindaki hasta 6 aydir el tenar bölgesinde uyusukluk sikayeti ile klinigimize basvurdu. Muayenesinde ulnar sinir trasesi boyunca his kusuru, 5. parmakda adduksiyon kusuru ve basparmak palmar abduksiyonunda zayiflik tespit edildi (Resim 3a). ENMG incelemesi ulnar sinirin dirsek seviyesinde agir derecede hasar olusturan tuzak nöropatisinin bulundugunu ortaya çikardi. Hastanin aktif ve siddetli ankilozan spondilitinin bulunmasi ve postoperatif kullanilacak olan atellerin eklem hareketlerini kisitlayarak ciddi eklem donuklugu olusturma olasiligi göz önünde bulundurularak hastaya sinir serbestlestirilmesi ve Omer'in yüzeyel Y teknigi kullanilarak internal splintleme yapilmasina karar verildi (Resim 3c, d) (3). Hasta ameliyat sonrasi atel kullanmadi. Geç dönemde duyu tamamen restore edilirken 5. parmak adduksiyonu baska eklemlere zarar verilmeden internal splintleme ile saglanmis oldu (Resim 3d, e, f).

Olgu 4

Yirmi dokuz yasindaki erkek hasta klinigimize distal 1/3 önkolda delici alet ile yaralanma sonucu basvurdu. Tenar bölgede his kusuru, elbilegi fleksiyonunda radial deviasyon ve allen testinin negatif oldugu saptandi. Yara yeri açildiginda hastada fleksör karpi ulnaris (FKU), ulnar arter ve ulnar sinir kesisinin oldugu tespit edildi. Ulnar arter onarildiktan sonra ulnar sinire epinöral dikis konuldu ve FKU primer dikilerek cilt kapatildi. Hasta dikisleri alinincaya kadar uygun atel uygulandi. Birinci ay takibinde fizik muayenede hastanin duyusunda ilerleme olmadigi saptandi. ENMG incelemeleri ulnar sinirde bir gelisme oldugunu gösterdi ancak bu esnada 5. parmak adduksiyonunda kisitlilik basladigi gözlendi (Resim 4a). Hasta elini cebine sokmakta zorluk çektigini ve küçük parmaginin takildigini ifade edince hastaya nöroliz ve internal splintleme önerildi. Lokal anestezi altinda eski insizyon skarindan girildi ve arter, sinir ve FKU'nun biribirine yapistigi arada siki fibrotik bandlarin oldugu görüldü (Resim 4b). Üç yapi biribirinden ayrildi. Sinirin devamliligi teyit edildi ve yara kapatildi. Sonrasinda 5. parmak için Omer'in teknigi modifiye edilerek uygulandi. Bu modifikasyonda 4. parmagin yüzeyel tendonundan proksimal interfalangeal eklemin (PIP) üst seviyesinden bir serit ayrildi (Resim 4c). Böylece 4. parmagin yüzeyel tendonunun orta falanksa yapisma yeri bozulmadi. Hazirlanan serit, 5. parmak A2 pulleyin altindan geçirildi, kendi üzerinde çevrilerek dikildi ve 5. parmagin adduksiyonu saglandi (Resim 4d, e). Ameliyat sonrasi bir sorun ile karsilasilmayan hastada duyu tamamen geri geldi ve 5. parmaktaki adduksiyondan hasta memnun kaldi (Resim 4f).

TARTISMA

Periferik sinir yaralanmalarinda rekonstrüktif cerrahinin amaci kaybedilen fonksiyonu mümkün oldugu kadar hizli bir sürede yerine koymaktir (3). Distal kaslarda ve duyu son organlarinda iyilesme için gerekli olan süre yukari seviye sinir yaralanmalarinda uzundur. Bu tip hasarlarda periferik sinirin rejenerasyonu sirasinda ekstremitedeki motor kaybin olusturdugu deformitenin kalici olmasini engellemek amaci ile erken tendon transferleri yani internal splintleme yapilabilir (2,3). Bu transferlerin diger avantajlari duyunun tekrar egitilmesini (re-education) uyarmak ve hasarli elde kas-tendon koordinasyonunu gelistirmek olarak sayilabilir (3). Internal splintlemenin el fonksiyonlarini dominant elde dominant olmayan ele göre daha fazla gelistirdigi literatürde bildirilmistir (6). Erken dönemde yapilan tendon transferi sinir iyilesene kadar geçici motor kuvveti olusturur ve eger sinir iyilesme göstermez ise o zaman kalici motor kuvvet olarak görevine devam eder (3). Ancak bu transferleri yapar iken dikkat edilmesi gereken nokta elin mevcut fonksiyonlarini önemli ölçüde etkilememek olmalidir (5).

Sinir paralizilerinde erken tendon transferlerinin zamanlamasi ve transferin kapsami tartismali konulardir. Bazi yazarlar internal splintleme için çok sayida tam rekonstrüktif bir girisime ihtiyaç olmadigini bunun yerine fonksiyonel koordinasyon için ve duyunun tekrar ögrenilebilmesi için gerekli birkaç transfer yapilmasi gerektigini savunurlar (2,3). Burkhalter ise sinir iyilesmesinde kötü prognoz kriteri olmasi durumunda tam bir tendon transferinin sinir onarimi ile birlikte yapilmasi gerekliligini savunur (5). Radial sinir yaralanmalarinda sinirli bir PT-EKRB transferi denerve ve sonrasinda reinnerve ekstensör kaslara yeterli destegi sagladigi gibi eksternal splint kullanma ihtiyacini ortadan kaldirmaktadir (2, 5, 7). Tendon bilesiminin uç-yan yapilmasi tercih edilir böylece reinnervasyon gerçeklesip EKRB kendi fonksiyonunu kazandiginda EKRB'nin bütünlügünün korunacagi düsünülür (5). Bizim olgularimizdan yüksek seviyede olan bir radial sinir kesisi için tam bir FKR transferi (PT-EKRB, FKR-EDK, PL-EPL) yapilirken daha asagi seviyede olan iki radial sinir kesisi için PT-EKRB transferi (PT-EKRB, FKR-EDK) yapilmistir (2, 8). Tüm radial sinir splintlemelerinde transferler uç-yan yapilmistir. Tam transfer yapilan hastamizda sonradan PT transferi iptal edilmek durumunda kalinmistir. Her iki çesit transfer de eksternal splint kullanimi ihtiyacini ortadan kaldirmakta yeterli olmustur. Bu noktada eger amaç sadece eksternal splint kullanimini engellemek ise tam olmayan transferlerin yeterli oldugunu düsünmekteyiz.

Alçak seviye ulnar sinir yaralanmalarinda önerilen tendon transferi, Omer'in yüzeyel fleksör digitorum superfisialis (FDS) transferidir3,4. Bu transferde 4. parmagin FDS'i PIP eklem seviyesinden kesilir ve eklemi geçen radial taraf tendon bacagina tenodez yapilir. Geriye kalan tendon ucu ikiye ayrilir ve radial taraftaki uç fleksör digitorum profundalarin dorsalinden, adduktor pollicis kasin volarindan geçirilerek abduktor pollicis brevisin baslangiç kismina dikilir. Tendonun ulnar tarafi yeniden ikiye ayrilir ve biri 4. parmagin digeri ise 5. parmagin A2 pulleyinin altindan geçirilerek loop yapilir. Bu transferler ile basparmakta pinch kuvvetinin artmasi ve 4. ve 5. parmakta metakarpaphalangeal eklem fleksiyonunun artirilmasi hedeflenir. Olgularimizdan sadece birine (kubital fossa seviyesinde tuzak nöropatisi olan hasta) Omer'in teknigini uyguladik. Daha alçak seviyede (önkol 1/3 distal) hasarli olan olgularda ise bu teknik modifiye edilerek kullanildi. Bunun baslica nedeni hastalarda sadece Wartenburg belirtisinin (5. parmakta abduksiyon deformitesi) bulunmasi idi. Her ne kadar bu deformiteyi düzeltmek için farkli olarak literatürde tenodez veya ekstensör tendon transferleri önerilmis olsa da hastalarimiza Omer'in teknigini modifiye ederek uygulamayi tercih ettik9,10. Bu modifikasyonda 4. parmagin yüzeyel tendonundan proksimal interfalangeal eklemin (PIP) üst seviyesinden bir serit ayrildi. Böylece 4. parmagin yüzeyel tendonunun orta falanksa yapisma yeri bozulmadi. Hazirlanan serit, 5. parmak A2 pulleyin altindan geçirildi, kendi üzerinde çevrilerek dikildi ve 5. parmagin adduksiyonu saglandi. Hastalarin tümü yapilan bu kisitli transferden memnun kaldi ve kendileri için sorun yaratan abduksiyon deformitesi ortadan kalkti.

Internal splintlemenin duyu restorasyonuna olan katkisi literatürde vurgulanmistir2,3. Çalismamizda internal splint uyguladigimiz hastalarin tümünde tam veya tama yakin duyu ve motor restorasyon saglandi. Ancak kontrol grubumuzun olmamasi ve olgu sayimizin yetersiz olmasi bu çalismada internal splintlemenin duyu restorasyonuna olan katkilarini ve derecesini belirlemeyi engellemektedir.

Periferik sinir yaralanmalarinda cerrahi kadar fizik tedavide çok önemlidir. Bu yaralanmalarda vakit kaybetmeden erken rehabilitasyona baslanir. Bütün eklemlere aktif ve pasif hareketler verilerek eklem hareketleri korunur. Hastaya his kaybindan dolayi sicak, basinç ve keskin travmatik fiziksel etkilerden elini korumasi ögretilir. Bu arada saglikli olan kaslarin gücünü koruyucu egzersizler verilir. Tendon transferi yapilan hastalarda kaslar arasi koordinasyon ve dogru kullanimini saglayan egzersizler ile fonksiyonel sonuçlar elde edilir11.

Sonuç olarak internal splintleme eksternal splint kullanimini ortadan kaldirmasi sebebi ile yararli olmustur. Sinirli transferler elin mevcut fonksiyon-larini bozmadigindan hastaya ek bir yük getirmemektedir. Bu uygulamanin duyu restorasyonuna olan katkisi ise daha kapsamli arastirilmasi gereken bir konudur.

KAYNAKLAR

1. Erdem H. Elde Ortez ve Protez. Ege R. El Cerrahisi. Ankara, Türk Hava Kurumu Basimevi, 1991: 661- 668.

2. Green D.P. Radial Nerve Palsy. Green P.G, Hotchkiss R.N, Pederson W.C. Green's Operative Hand Surgery in eds. 4th ed. Philadelphia USA, Churchill Livingstone, 1999: 1481-96.

3. Omer G.E. Jr. Ulnar nerve palsy. Green P.G, Hotchkiss R.N, Pederson W.C. Green's Operative Hand Surgery in eds. 4th ed. Philadelphia USA, Churchill Livingstone, 1999: 1526- 41.

4. Omer G.E. Jr. Early tendon transfers in the rehabilitation of median, radial, and ulnar palsies. Ann Chir Main 1982;1: 187-90.

5. Burkhalter W.E. Early tendon transfer in upper extremity peripheral nerve injury. Clin Orthop 1974;104: 68-79.

6. Citron N, Taylor J. Tendon transfer in partially anesthetic hands. J Hand Surg (Br) 1987;12:14-8.

7. Reid R.L. Radial nerve palsy. Hand Clin 1988;4:179-85.

8. Tubiana R, Gilbert A, Masquelet A.C. An Atlas of Surgical Techniques of the Hand and Wrist. Lippincott Williams & Wilkins, London (printed in Singapore). 1999: 305-76.

9. Dos Remedios C, Chantelot C, Prud'homme M, Genestet M, Le Nen D, Fontaine C. Surgical correction of fifth finger permanent abduction by tenodesis. Preliminary cadaver study. Chir Main 2003;22: 166-71.

10. Bella N, Belkhiria F, Touam C, Asfazadourian H, Oberlin C. Extensor digiti minimi tendon "rerouting" transfer in permanent abduction of the little finger. Chir Main 1998;17:325-33.

11. Polatkan S. Elde Rehabilitasyon. Ege R. El Cerrahisi. Ankara, Türk Hava Kurumu Basimevi, 1991: 649- 659.

Author affiliation:

Nilgün Markal Ertas1, Serdar Yüce2, Ahmet Küçükçelebi3, Ece Ünlü4, Selim Çelebioglu3

1Baskent Üniversitesi Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klinigi, Ankara

2Fatih Üniversitesi Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klinigi, Ankara

SB Ankara Diskapi Yildirim Beyazit Egitim ve Arastirma Hastanesi, 3Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi

Klinigi, 4Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinigi, Ankara- Türkiye

Gelis Tarihi / Received: 07.12.2009, Kabul Tarihi / Accepted: 02.03.2010

Yazisma Adresi /Correspondence: Dr. Serdar Yüce, Fatih Üniversitesi Hastanesi, Alparslan Türkes Cad. No: 57, Ankara- Türkiye E-posta: yuceserdar23@yahoo.com

Copyright © Dicle Tip Dergisi 2010, Her hakki saklidir / All rights reserved

The use of this website is subject to the following Terms of Use