Tüberküloz tarama amaçli mikrofilm incelemesi yapan hekimlerin degerlendirme farkliliklari/The discrepancies between assessments of physicians in microfilm examination for tuberculosis screening

ÖZET. Amaç: Türkiye'de tüberküloz (TB) için risk gruplari taramalarinda standart olarak mikrofilm (MF) kullanilmaktadir. Çalismada TB taramasinda kullanilan MF degerlendirmesinde okuyucuya bagli degiskenligin tespiti amaçlandi. Gereç ve Yöntem: Mardin Kapali Cezaevinde Ocak 2006 tarihinde yapilan periyodik TB taramasindan elde edilen 253 MF birer gögüs hastaliklari uzmani, radyoloji uzmani ve pratisyen hekim tarafindan birbirinden bagimsiz olarak degerlendirildi. Degerlendirme sonuçlari normal, aktif TB düsündürebilecek bulgular, sekel TB düsündürebilecek bulgular olarak siniflanarak kaydedildi. Bulgular: Teknik yetersizlik nedeniyle 253 MF'den 13'ü degerlendirmeye alinmadi. Degerlendirmeye alinan 240 MF'nin 159'unda (%66.2) üç hekiminde ayni karari verdigi, 81'inde (33.8) en az bir hekimin farkli karar verdigi saptandi. Aktif hastalik düsündürebilecek MF orani pratisyen hekimlerde %8, Radyoloji uzmanlarinda %9, Gögüs hastaliklari uzmanlarinda %11 oldugu saptandi. Aktif hastalik düsünme orani açisindan üç hekim grubu arasinda fark saptanmadi (p>0.05). Sekel hastalik düsünme orani gögüs hastaliklari uzmanlarinda yüksekti (p< 0.05). Sonuç: Mikrofilm tarama amaçli olarak hizli ve ucuz bir yöntem olmasina ragmen degerlendirmede okuyucular arasinda ciddi farklar olusabilecegi düsünüldü. Tüberküloz gibi çok farkli radyolojik bulgulara sahip bir hastalikta tanisal amaçla sübjektif bir yöntem olan radyolojik yöntemlere ek olarak kesin tani yöntemi olan mikrobiyolojik incelemeler gereklidir. Anahtar kelimeler: Tüberküloz, mikrofilm, tarama, hekimler, degerlendirme farki. ABSTRACT. Objectives: Microfilm (MF) are used in community based screening for tuberculosis (TB) in Turkey. This study aimed differences in evaluation between various physicians. Materials and Methods: In the Mardin Prison, 253 microfilms (MFs) were obtained during periodic TB screening in January 2006. A chest disease specialist doctor, a radiology specialist doctor and a general practitioner doctor assessed the MFs separately. The results were classified as i) Normal, ii) Active TB disease findings, iii) and Sequel TB disease findings. Results: A total of 13 MFs were not taken into consideration because of technically unsatisfactory radiographs. The end results were as follows; three physicians had agreed about diagnosis in 159 MFs (66.2%). In 81 MFs (33.8%) at least one physician had a different opinion about microfilm. The general practitioner reported 19 MFs (8%) as active TB disease findings and the radiology specialist doctor reported 22 MFs (9%) as active TB disease. However, the chest diseases specialist doctor reported 26 MFs (11%) as having active TB disease findings. No significant difference was found in active TB diagnosis between three physicians (p>0.05). The frequency of sequel TB diagnosis was higher in Chest disease specialist compared with other physicians (p<0.05). Conclusion: Although MF is a fast screening method, considerable disagreement was found in evaluating abnormal findings among reporting physicians. As TB is a disease with various radiologic appearances, usage of microbiological diagnostic modalities should be added to subjective radiographic methods. Key words: Tuberculosis, microfilm, screening, physicians, assessment differences.






Latest articles from "Dicle Tip Dergisi":

Analysis of peripheral vascular injuries: A social catastrophe/Periferik damar yaralanmalari analizi: Sosyal bir katastrofi(September 1, 2014)

Ileri evre Freiberg hastaliginda cerrahi tedavi/Surgical treatment of advanced stage Freiberg disease(September 1, 2014)

Endovasküler aortik onarimda tek merkez deneyimi: Teknik ve klinik yönlerin incelenmesi/Single center experience in endovascular aortic repair: review of technical and clinical aspects(September 1, 2014)

Renal ektopili çocuklarin ürolojik ve nefrolojik analizi/The urological and nephrological analysis of children with renal ectopia(September 1, 2014)

Idrar kültürlerinden soyutlanan Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi ile ertapenem ve diger antibiyotiklere direncinin belirlenmesi/The determination of resistance to ertapenem and other antibiotics with ESBL product of Enterobacteriaceae isolated from urine samples(September 1, 2014)

Nonfonksiyone böbrekte nefrektominin en sik sebebi: Ürolitiyazis/The most common cause of non-functioning kidney nephrectomy: Urolithiasis(September 1, 2014)

Lise ögrencilerinin cep telefonu kullanma davranislari ve cep telefonlari hakkindaki görüsleri/High school students' usage behavior and views about mobile phones(September 1, 2014)

Other interesting articles:

Environmental Education in 2002 and 2006 Early Childhood Curriculum*
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (October 1, 2012)

The Practices of Admission to School and the Effectiveness of Individualized Supported Education*
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Sinif Ögretmeni Adaylarinin Okudugunu Anlama Stratejileri Ile Ögrenme ve Ders Çalisma Stratejileri Arasindaki Iliski
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Terra firma-form dermatozu/Terra firma-forme dermatosis
Turkderm (July 1, 2013)

Dis Ticaretin Finansmaninda Göçmen Gönderilerinin Rolü: Türkiye Örnegi/The Role of Migrants' Remittances in Foreign Trade: The Case for Turkey
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Gelismekte Olan Ülkelerde Politik Istikrarin Ekonomik Büyüme Üzerine Etkisi/The Effect of Political Stability on Economic Growth in Developing Countries
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Erkeklerin Evde Enerji ve Su Tasarrufu Konusundaki Aliskanlik ve Satin Alma Odakli Davranislarinin Incelenmesi/An Investigation into Men's Domestic Habitual and Purchase Related Energy and Water Conservation Behaviours
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Publication: Dicle Tip Dergisi
Author: Abakay, Abdurrahman
Date published: April 1, 2010

GIRIS

Dünyada 2007 yilinda tahmin edilen yeni tüberküloz (TB) hastasi sayisi 9,27 milyon ve insidans 139/100.000 dur. 2007 yili için tahmin edilen prevalans 13,7 milyon, ölüm sayisi 1,3 milyon. Hastalarin 4,1 milyonu yayma pozitif TB idi1. Ülkemizde 2007 yilinda 22.136 TB hastasi saptanmisti ve insidans 30/100.000 dur ve bu hastalarin 9961'i ise yayma pozitifti2.

Dünya Saglik Örgütü'nün özellikle az ve orta gelismis ülkelere yönelik önerdigi Ulusal TB Kontrol Programi stratejilerinde "pasif olgu bulma yöntemi" temel alinmaktadir. Kisitli kaynaklara sahip olan bu ülkelerde uygulanan programda özellikle en fazla bulastirici olan yayma pozitif akciger TB olgularinin erken tanisi ve dogrudan gözetim altinda tedavisi öncelik tasimaktadir3. Pasif olgu bulma yöntemi ile tanisi atlanabilecek bulasma açisindan yüksek riskli gruplarda tarama yapilarak aktif vaka bulma yönteminin de kullaniminin faydali olabilecegi düsünülebilir.

Temaslilar, hasta tani aldiktan sonraki en kisa sürede (bir hafta içinde) TB yönünden kontrolden geçirilir, ikinci ve üçüncü muayeneler iki-üç ay aralarla yapilir4. Yeni olgu bulmak için eskiden siki yapilan kitlesel mikrofilm (MF) taramalarinin günümüzde kosullarinda pratik bir yararinin olmadigi anlasilmis ve bu nedenle terkedilmistir5. Aktif tarama günümüzde sadece yüksek riskli gruplarda önerilmektedir. Yüksek riskli gruplar, yüksek TB insidansi (yüzbinde 100 ve üzeri) olan topluluklar olarak tanimlanmaktadir6. Ülkemizde yüksek insidansi topluluklar, TB hastalarinin temaslilari7, cezaevlerinde Kalanlar8 ve saglik çalisanlaridir9.

Fabrika, isyerleri ve rapor istegi nedeniyle yapilan taramalarda saptanan hasta oranlari, ülke genelindeki hasta oranlarindan daha fazla degildir. Bu nedenle bu gruplar risk grubu degildirler10.

Ulusal TB programimiza göre risk gruplarinda yilda bir kez tarama yapilir4. Buna göre öneriler su adimlardan olusur;

* Tarama öncesi, tarama yapilacak yerdeki insanlarin tam bir listesi alinip, bunlarin hepsinin taranmasi saglanir.

* MF ya da standart akciger filmi çekilir. Degerlendirilemeyecek kadar kötü filmler yeniden çekilir. Çekilen filmlerde patoloji saptanan kisiler, en yakin Verem Savasi Dispanserine (VSD) çagrilir. Dispanserde klinik durumlari degerlendirilir, ilk çekilen film MF ise dispanserde standart film çekilir ve üç kez balgam ARB incelemesi yapilir.

* TB saptananlara tedavi baslanir.

* TB saptanmayan, önceden TB tedavisi almamis ve akciger filminde üst zonlarda sekel lezyonu olan hastalarda balgam teksif ve kültürleri istenir. Sekel lezyonu baska hastaliga bagli degilse, kültür sonuçlari negatif gelince 35 yas alti gruba koruyucu isoniazid tedavisi 9 ay süreyle verilir; 35 yas ve üstündeki kisilere ise en az 2 yil süreyle balgam ve filmlerle periyodik takip yapilir.

* Saptanan diger hastaligi olanlar tedaviye alinir ya da ilgili brans hastanesine yollanir, Normal bulunanlara bir islem yapilmaz4.

Bu çalismamizda ülkemizde risk gruplarinin taranmasinda önerilen MF sonuçlarinin çekimi degerlendiren okuyucuya bagli saptanan patolojik bulgulardaki degiskenliklerin tespiti amaçlandi.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalisma kapsaminda Mardin Kapali Cezaevinde Verem Savasi 11. Grup Baskanligi ekiplerince Ocak 2006'da yapilan periyodik TB taramasinda çekilen 253 MF incelendi. MF taramasi Hitachi 125 mA cihaziyla yapildi ve 10x10 cm ebatlarinda MF'ler temin edildi. Çekilen MF'ler birbirinden bagimsiz olarak bir gögüs hastaliklari uzman hekimi, bir radyoloji uzman hekimi ve Verem Savas Dispanserinde (VSD) çalisan pratisyen hekim tarafindan degerlendirildi.

Degerlendirme sonucunda radyolojik bulgulara göre MF'ler üç gruba ayrildi:

1- Aktif TB düsündürebilecek bulgular: Kavite, konsolidasyon, hiler genisleme-lenfadenopati imaji

2- Pasif Hastaligi düsündürebilecek bulgular: fibrotik bantlar, kalsifik lenfadenopati, intraparankimal kalsifikasyonlar

3- Normal grafi bulgulari

Istatistiksel Analiz

Veriler bilgisayar ortaminda SPSS 11.5 programina aktarildi. Okuyucular arasindaki radyolojik degerlendirme sonuçlarinin karsilastirilmasi amaciyla Ki-kare testi uygulandi. Istatistiksel farklilik açisindan P< 0.05 degeri anlamli kabul edildi.

BULGULAR

Taramada çekilen 253 adet MF'in 13'ü teknik yetersizlik nedeniyle degerlendirmeye alinmayarak çalismadan çikarildi. Degerlendirmeye toplam 240 MF alindi.

Hekimler tarafindan verilen kararlar karsilastirildiginda 240 MF'in 159'unda (%66.2) her üç hekiminde ayni karari verdigi saptandi. 81 (%33.8) MF'de ise en az bir hekimin digerlerinden farkli bir karar verdigi saptandi.

Aktif hastalik düsündürebilecek MF orani pratisyen hekimlerde %8, radyoloji uzmanlarinda %9, gögüs hastaliklari uzmanlarinda %11 oldugu saptandi. Üç brans arasinda MF'de aktif hastalik düsünme oranlari arasinda fark saptanmadi (p>0.05). Sekel hastalik düsündürebilecek MF orani pratisyen hekimlerde %12, radyoloji uzmanlarinda %11, gögüs hastaliklari uzmanlarinda %16 oldugu saptandi. Üç brans arasinda MF'de sekel hastalik düsünme orani gögüs hastaliklari uzmanlarinda yüksek saptandi (p<0.05)

Branslara göre verilen karar oranlari Tablo 2'de sunulmustur.

Hekimlerin her üçünün de aktif TB düsündürecek bulgu kaydettigi toplam 15 (%6.2) kisi saptandi. Hekimlerden herhangi birinin aktif TB düsündürecek bulgu kaydettigi toplam 29 (%12.1) kisi saptandi. Bu hastalar ilgili VSD yönlendirildi. Daha sonra hastalar takip edildiginde VSD'de yapilan tetkikler sonucu bu hastalarin birinin aktif TB tanisiyla 4'lü antitüberküloz tedavisine, besinin ise isoniazid ile koruma tedavisine alindigi ögrenildi. 2006 yili taramasinda TB insidansi 395/100.000 olarak saptandi.

TARTISMA

Dünya Saglik Örgütü verilerine göre dünya genelinde cezaevlerinde 10 milyona yakin kisi bulunmaktadir. Bir çok cezaevinin fiziksel kosullari oldukça kötü olup verilen saglik hizmeti yetersizdir. Cezaevlerindeki kosullar nedeniyle TB yayiliminda artis gelismektedir11.

TB basta olmak üzere mikroorganizmalara bagli enfeksiyon hastaliklari insanlarin toplu yasadiklari cezaevi, yurt, huzurevi, kres gibi mekanlarda daha sik görülmektedir. Dünya'da yayinlanmis bir çok çalisma ve rehberde cezaevinde yasayanlarin TB açisindan yüksek risk altinda oldugu ve bunlarin taranmasi gerektigi bildirilmistir12-14. Ülkemizde de cezaevinde yasayanlarin TB açisindan yüksek riskli gruplardan biri oldugu bildirilmistir8. Dünya'da degisik ülkelerde cezaevlerinde bildirilen TB sikligi yüz binde 4667 ile 7200 arasinda bildirilmistir15-18. Türkiye'de cezaevlerindeki TB sikligi ile ilgili az sayida çalisma vardir. Kiter ve arkadaslari Nazilli cezaevinde yaptiklari 5 yillik takipte TB sikligini 341/100.000 olarak bildirmislerdir8.

Ülkemizde cezaevi yasayanlarina yönelik TB taramasinda hizli ve ucuz bir yöntem olan MF kullanilmaktadir. Ancak TB tanisinin sadece radyolojik imajlara dayandirilmasinin hatali bir yaklasim olacagi öngörülmektedir. Bunda radyolojik yöntemlerle elde edilmis görüntülerin sübjektif veriler oldugu ve degerlendirme yapan okuyucunun bransi, TB konusundaki tecrübesi gibi birçok faktörden etkilenebilecegi düsünülmektedir. Çalismamizda degisik alanlardaki hekimlerin aktif hastalik düsünme oranlari arasinda fark saptanmadi.

Elbek ve ark.19 Gaziantep E tipi cezaevinde yaptiklari çalismada iki gögüs hastaliklari uzmani ve bir radyoloji uzmaninca 757 MF degerlendirilmis ve üç hekiminde ayni fikirde oldugu lezyonlari patolojik olarak kabul edilmis. 20 (%2.64) kiside ( 16 kiside apikal infiltrasyon, iki kiside apikal ya da hiler kalsifikasyon, bir kiside plevral effüzyon, bir kiside parankimal infiltrasyon ) aktif akciger TB bulgulari düsünülmüs ve bu kisiler VSD'ne yönlendirilmis. Çalismamizda üç branstan herhangi birinde aktif hastalik düsünülen kisilerin VSD'de yapilan ileri tetkikler sonucu sadece %3,5'unda aktif TB hastaligi saptanmisti.

Türkiye'de yürütülmekte olan TB kontrol programinda birçok görev verilen VSD'lerinde pratisyen hekimler görevlendirilmektedir. VSD'lerinde çalisan pratisyen hekimler temasli ve diger yüksek riskli gruplarda yapilan taramalarda çekilen MF'leri degerlendirmektedirler. Bu nedenle çalismamizda MF'leri yorumlayan branslar arasinda VSD'de çalisan bir pratisyen hekime yer verildi. Çalismamizda her üç hekiminde ayni karari verdigi kisi orani %66 iken, aktif TB lezyonu düsünülme ve VSD'ne yönlendirilme orani %12 saptandi. Taramanin yapildigi yildaki cezaevi TB insidansimiz yüz binde 395 olarak saptandi.

Sonuç olarak MF TB taramalarinda hizli, kolay ve ucuz bir yöntem oldugu için tercih edilse de filmin degerlendirmesinde patolojik bulgu karari verilmesinde okuyucular arasinda ciddi farkliliklar olusabilecegi düsünüldü. Bu nedenle kiside TB olup olmadigina ait kesin yargi radyolojik tetkiklere dayanilarak verilmemesinin uygun olabilecegi düsünüldü. TB gibi çok farkli radyolojik bulgulara sahip bir hastalikta subjektif bir yöntem olan radyolojik çalismalarin yerine kesin tani yöntemi olan bakteriyolojik çalismalarin daha sik kullaniminin faydali olabilecegi düsünüldü.

KAYNAKLAR

1. Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. WHO Report 2009. Geneva. World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.41).

2. Dünya Saglik Örgütü "Küresel TB Raporu, 2009"da Dünya ve Türkiye. http://www.verem.org.tr/pdf/DSO_2009_raporunda_ TB.pdf

3. World Health Organization Global Tuberculosis Programme. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control (WHO/CDS/TB/2002.297). Genava: WHO,2002.

4. Özkara S, Aktas Z, Özkan S, Ecevit H. T.C. Saglik Bakanligi Verem Savasi Daire Baskanligi, Türkiye'de Tüberkülozun Kontrolü için Basvuru Kitabi, Ankara, 2003: 21-22.

5. WHO Technical Report Series, No 552, 1974. (Ninth report of the WHO Expert Committee on Tuberculosis).

6. Clancy L, Rieder HL, Enarson DA, Spinaci S. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries. Eur Respir J 1991; 4:1283-1295.

7. Küçük G, Kümbetli S, Sarimurat N, , et al. Yayma (+) akciger tüberkülozlu olgularin 15 yas üzeri temaslilarinda takip sonuçlari. Toraks Dergisi 2002; 3(ek1):

8. Kiter G, Arpaz S, Keskin S, et al. Tuberculosis in Nazilli District Prison, Turkey, 1997-2001. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:153-158

9. Özkara S. Saglik kurumlarinda tüberküloz bulasmasi ve alinmasi gereken önlemler. Toraks Dergisi 2002; 3:89-97.

10. Özkara S, Kiliçaslan Z, Öztürk F, et al. s. Bölge verileriyle Türkiye'de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3:178-187.

11. Maher D, Grzemska M, Coninx R, Reyes H (writing committee). Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1998.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of tuberculosis in correctional facilities: Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR 1996; 45: 1-26.

13. Centers for Disease Control and Prevention Division of Tuberculosis. Elimination. Controlling tuberculosis in correctional facilities. Atlanta, GA: CDC, 1995.

14. World Health Organization. Tuberculosis control in prisons. A manual for program managers. WHO/CDS/TB/2001.281. Geneva: WHO, 2001.

15. Koffi N, Ngom A K, Aka-Danguy E, et al. .Smear positive pulmonary tuberculosis in a prison setting: experience in the penal camp of Bouake, Ivory Coast. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1:250-3.

16. Drobniewski F. Tuberculosis in prisons-forgotten plague. Lancet 1995; 346: 948-9.

17. Wares D F, Clowes CI. Tuberculosis in Russia. Lancet 1997; 350: 957-8.

18. Coninx R, Eshaya-Chauvin B, Reyes H. Tuberculosis in prisons. Lancet 1995;346:1238-9.

19. Elbek O, Borekci S, Tulu M, Bayram H, Dikensoy O. Results of microfilm screening in Gaziantep E-type penitentiary. Int J Tuberc Lung Dis 2005;10:1417-22.

Author affiliation:

Abdurrahman Abakay1, Mehmet Toksöz2, Abdullah Çetin Tanrikulu1, Özlem Abakay3, Senay Ekinci4

1 Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Gögüs Hastaliklari Anabilim Dali, Diyarbakir

2 Özel Family Tip Merkezi Radyoloji Bölümü, Diyarbakir, 3 Gögüs Hastaliklari Hastanesi, Diyarbakir

4 1 Nolu Verem Savasi Dispanseri, Diyarbakir- Türkiye

Gelis Tarihi / Received: 14.08.2009, Kabul Tarihi / Accepted: 03.12.2009

Yazisma Adresi /Correspondence: Dr. Abdurrahman Abakay, Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Gögüs Hastaliklari Anabilim Dali 21280 Yenisehir Diyarbakir- Türkiye E-mail: arahmanabakay@hotmail.com

Copyright © Dicle Tip Dergisi 2010, Her hakki saklidir / All rights reserved

People who read this article also read:
LanguageArticle
EnglishEvidence-Based Policy and Practice key challenges for improvement
EnglishEffective personalised housing support for people with disabilities - case study analysis

The use of this website is subject to the following Terms of Use