Ghidul de diagnostic si tratament al hiperplaziei benigne de prostata






Latest articles from "Romanian Journal of Urology":

Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) - a potential biomarker for early diagnosis of acute rejection in renal transplantation(October 1, 2012)

Prostatectomia radicala retropubica: Experienta ultimilor 5 ani (2008-2012) a Clinicii "Prof. Dr. Th. Burghele" Bucuresti(October 1, 2012)

Clinical effectiveness of Abobotulinumtoxin A (Dysport®) therapy in the treatment of idiopathic overactive bladder syndrome(October 1, 2012)

Cistita glandulo-chistica - Caz clinic(October 1, 2012)

Disfunctia cronica de grefa, accident sau fatalitate?(October 1, 2012)

Utilizare inovatoare a senzorilor de orientare cu posibila aplicatie ín proceduri urologice laparoscopice sau percutanate care implica terapia focala(October 1, 2012)

Impact of locoregional lymph node dissection for staging on intra- and early postoperative evolution in RCC(October 1, 2012)

Other interesting articles:

La serenata tra Seicento e Settecento: musica, poesia, scenotecnica
Il Saggiatore Musicale (July 1, 2010)

I MECCANISMI RECETTIVI DELLA MUSICA ANTICA NELLE TRASCRIZIONI NOVECENTESCHE DELL'ORFEO DI MONTEVERDI
Il Saggiatore Musicale (July 1, 2010)

"Serge, un peu d'humour!" Homo ridens et "Art" de Yasmina Reza
Australian Journal of French Studies (May 1, 2012)

East Bay Grease
The Antioch Review (October 1, 2011)

The Performance of Softer Masculinities on the University Dance Floor
Journal of Men's Studies (January 1, 2012)

REMEMBERING LEWIS HINE
The Humanist (September 1, 2011)

D'HIER Ŕ AUJOURD'HUI: Les enjeux de la formation des travailleurs sociaux
Canadian Social Work Review (July 1, 2011)

Publication: Romanian Journal of Urology
Author: Sinescu, I
Date published: July 1, 2010

Diagnosticul H.B.P.

Recomandarile care urmeaza se aplica numai bärbatilor peste 50 de ani care însa nu sufera de boli ce pot de asemenea provoca LUTS (boli neurologie, tumori vezicale, calculi vezicali sau operatii efectuate în antecedente la nivelul tractului urinar inferior, etc) si iau în considerale realitatile unitatilor de chirurgie urologica de la nivel national.

în scopul optimizarii tratamentului diagnosticul trebuie stabilii cu mare acuratete folosind urmatoarele teste grupate în 3 categorii :

1. Teste de diagnostic recomandate

Evidentele medicale recomanda folosirea acestor teste tuturor bolnavilor cu H.B.P.

* Anamneza este obligatorie stabilind diagnosticul de LUTS sj ulterior permite identificarea altor cauze în afara H.B.P. care pot sta la baza acestora.

* Scorul simptomelor: evaluarea simptomelor se va face atât la consultala initiala pentru optimizarea tratamentului cât si la consultabile de control pentru monitorizarea raspunsului la tratament. Se recomanda folosirea chestionarelor I. P. S.S. De asemenea, în functie de severitatea simptomelor (usoara/ medie/severa) se poate recomanda un tip de tratament.

* Examenul fizic: în special tu§eul rectal (T.R.), intra în protocolul bazal al pacientilor cu HBP. T. R. poate estima marimea prostatei, dar la volume de peste 40cc îsi pierde acuratetea. In schimb poate identifica si alte patologi! ale prostatei. Desi rolul lui în detectarea cancerului de prostata incipient este discutabil, aceasta manevra necesita antrenament sj trebuie efectuata obligatoriu la toti bolnavii la care suspicionam o patologie pelvina.

* Antigenul specific prostatic (P.S.A.): dincolo de utilitatea diagnostica pentru cancerul de prostata, PSAul, poate fi folosit si ca factor de prognostic pentru evaluarea riscului aparitiei R.A.U. si a necesitatii interventiei chirurgicale. Numerosi factori pot influenza nivelul PSA: cancerul de prostata, infectiile prostatice, HBP-ul, traumatismele, vârsta, rasa, ejacularea, volumul prostatei si într-o proportie scazuta chiar tuseul rectal. Nivelul PSA-ului se coreleazä cu volumul prostatei si cu probabilitatea de cancer (direct proportional).

* Determinarea creatinine/ sangvine: H.B.P. poate cauza distensia tractului urinar superior sj consecutiv insuficiente renala. Prezenta azotemiei se coreleazä cu o credere a morbiditatii si mortalitatii postoperatorii. Din nefericire, prezenta insuficiente! renale cronice nu se asociaza cu scorul severitatatii simptomelor sau cu cel al calitatii vietii. De aceea, consideram necesara evaluarea creatinine! Ia pacientii cu HBP, cu atât mai mult cu cât anumite alfa-Blocante pot agrava insuficienta renala la cei cu azotemie.

* Analiza urinii: LUTS poate fi cauzata si de alte afectiuni (infectii urinare, tumori vezicale, calculi vezicali, etc.), Analiza urinei poate fi utila în diagnosticul acestora.

* Ecografia aparatului urinar: reprezinta un test imagistic de rutina, neinvaziv, accesibil, facil sj informativ si de aceea este bine a se efectua tuturor bolnavilor deoarece dincolo de evidentierea unei dilatari de tract urinar superior poate furniza date despre vezica urinara (grosimea detrusorului, reziduu, diverticuli, tumori etc.) prostata (volum, forma) sau alte boli asociate la nivelul tractului urinar superior (tumori, calculi, chiste, etc.).

* Calendarul mictional: cu scopul obtinerii de informatii obiective despre frecventa mictiunilor, prezenta nocturiei, poliuriei nocturne, diureza, aportul de lichide etc. O evaluare pe o perioada de eel putin 24 ore este necesara.

* Reziduu urinar postmictional (R.) indica disfunctia vezicii urinare. Trebuie efectúate ? 2 determinan, preferabil ultrasonic. Se recomanda ca fiind o etapa obligatorie a examenului ecografie abdominal iar volume de peste 300 ml sunt predictive pentru obtinerea unui rezultat mai putin favorabil prin tratament medicamentos. Valoarea limita la care se indica tratamentul chirurgical nu s-a stabilii cu exactitate, examinarea având o inter sj intra-testabilitate ridicate iar studiile clinice riguroase lipsesc.

2. Teste de diagnostic optional

Aceste investigati! nu sunteerute pentru diagnosticul initial dar pot fi utile în luarea unor decizii terapeutice.

* Uroflowmetria: poate detecta evacuarea anormala a urinii. Pentru obtinerea unor rezultate riguroase se recomanda ≥ 2 teste cu volum urinar evacuat ≥ 150 ml

* Studiul presiune-debit: este singurul test care poate face distinctie ěntre obstructia subvezicala sj hipocontractibilitatea detrusorului. Acesta trebuie efectuat ěnainte de operatie în urmatoarele circumstante:

- volum urinar éliminât < 150 ml în determinari uroflowmetrice repetate;

- Qmax > 15 ml/s;

- LUTS la pacienti peste 80 de ani;

- Reziduu > 300 ml;

- suspiciune de disfunctie vezicala neurologica;

- dupa chirurgie radicala efectuata în pelvis; - dupa insucces terapeutic invaziv al H.B.P.

* Endoscopia: uretrocistoscopia este recomandata înaintea tratamentului chirurgical minim invaziv pentru a studia marimea si forma prostatei, care poate influente modalitatea terapeutica. În plus uretrocistoscopia este indicata ori decâte ori LUTS apare la bolnavi care au în antecedente hematurie, stricturi uretrale, cancer vezical sau tratamente chirurgicale efectuate la nivelul aparatului urinar inferior

* Ecografia transrectala asociata ecografiei transabdominale este de preferat deoarece ofera date mai exacte despre marimea, structura sj forma prostatei în functie de care se selecteaza (personalizeaza) tratamentul medical (α1 - blocante, inhibitori de 5a reduetaza, combinat) sau cel chirurgical endoscopie (TUIP, TURP) sau adenomectomie deschisa. Este cea mai acurata metoda în evaluarea volumului prostatei.

3. Teste de diagnostic nerecomandate

Nu exista evidente medicale care sa sustina folosirea în scop diagnostic a urmatoarelor teste: urografia intravenoasa (U. I.V.), cistometria de umplere, uretrografia retrograda, tomografia computerizata (CT.), uretrocistoscopia (cu exceptia celei efectúate înaintea tratamentului chirurgical) sau imagistica prin rezonanta magnetica.

Tratamentul H.B.P.

Scopul tratamentului este ameliorarea LUTS sj a calitatii vietii (QoL) dar sj prevenirea complicatiilor.

1. "Watchful waiting" (W.W.): trebuie recomandat pacientilor cu simptome usoare care au impact minim asupra QoL. Reasigurarea unei evolutii fara riscuri, educarea, monitorizarea periodica sj schimbarea stilului de viata sunt de recomandat pentru optimizarea W.W. Totusj trebuie amintit ca aproximativ 85% dintre pacienti se mentin stabili la 1 an sub WW dar procentul scade dramatic la 5 ani spre 65%.

2. Tratamentul medicamentos

* α - blocantele sunt optiunea terapeutica pentru pacientii cu LUTS moderat/sever, cu volumul prostatei ≤ 30 mi.

α - blocantele (tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin) au eficacitate clinica dovedita (simptomele se amelioreaza cu pana la 40% iar fluxul urinar create cu 30%), diferentiindu-se în special prin efecte secundare care sunt reduse semnificativ în cazul tamsulosin si alfuzosin. În plus, farmacocinetica produselors-ambunatatit în ultimii ani, administrarea este orala, absorbtia prelungita (în cazul tamsulosin) iar actiunea acopera durata unei zile. Efectele benefice apar în aproximativ 4872 ore iar tratamentul trebuie oprit dupa 1-2 luni în cazul în care acestea nu se instaleaza.

* Inhibitori de 5 α- reduetaza (dutasterid sau finasterid) sunt optiuni terapeutice pentru pacientii eu LUTS moderat/sever având volumul prostatei ≥ 30 ml. Ambele medicamente reduc volumul prostatei eu 20-30 % amelioreaza simptomele eu 30%, scad riscul de retenue acuta de urina §i îmbunatatesc fluxul urinar semnificativ. Efectele benefice se instaleaza începând eu 6 luni de tratament iar rezultatele maximale apar dupa eel putin 2 ani. Comparativ cu finasterida care inhiba doar izoenzima 2 -5 α - reduetaza, dutasterida inhiba în plus si izoenzima 1 avand astfel un efect dual amplificat, reducând nivelul de dihidrotestoreon cu 90% comparativ cu 70% pentru finasterida. Astfel apare, prin inducerea apoptozei, o scadere cu 25% a volumului prostatic si o reducere cu 50% a nivelului PSA în primele 6-12 luni de tratament. Daca efectele finasteride! se instaleaza la volume prostatice ce depárese 40 ce, Dutasterida actioneaza si pe volume prostatice mai mici- 30 cc. Efectele secundare sunt minime §i vizeaza dinamica sexuala (seaderea libidoului, disfunctie erectila, tulburari de ejaculare) acestea scazând suplimentar în timp.

Inhibitorii de 5 α - reductaza pot preveni progresia H.B.P., scad riscul de chirurgie, reduc vascularizatia intraprostatica si chiar diminueaza riscul aparitiei cancerului de prostata cu 23-24,8% (dutasterida-studiul Reduce). Aceste rezultate speciale claseaza inhibitorii de 5 á reduetaza pe o pozitie centrala în tratamentul LUTS la barbat.

* Tratomentul combinat a-blocant asociat inhibitor de 5 α - reduetaza. Desi orice combinale este posibila, studiile MTOPS la 4 ani si CombAT la 2 si 4 ani au schimbat strategia pe termen lung a pacientilor cu simptomatologie urinara joasa de intensitate medie-severa si cu rise crescut de progresie. Conform studiului Combat asocierea dutasteridei cu a -blocant reduce semnificativ simptomatologia comparativ cu á-blocantul singur, efect ce debuteaza la fei de rapid precum î;n cazul monoterapiei si persista în timp. În plus, reduce riscul complicatiilor asocíate cu HBP atât al retentiei acute de urina dar §i al celor ce impun operatie cu 66% comparativ cu á-blocantul în monoterapie §i cu 20% comparativ cu dutasterida în monoterapie. Cu cât volumul prostatei este mai mare iar nivelul PSA-ului mai ridicat cu atât efectele benefice sunt mai semnificative. în studiul MTOPS (finasterida-doxazosin) rezultatele la 1 an au fost dezamagitoare dar cele la 4 ani au confirmat superioritatea tratamentului combinat comparativ cu monoterapia mai ales la pacientii cu rise de progresie crescut.

* Fitoterapie

În ghidul EAU din 2010, Comitetul de redactare nu a putut sa eleboreze recomandari specifice pentru extractele de piante din cauza heterogenicitatii acestora si dificultatii conceperii unor metaanalize. Totusi au fost recunoscute efectele benefice ale unor componente active din structura acestor piante. Cele mai studiate produse in termeni de eficacitate, profil de siguranta si farmaeokinetica sunt Serenoa Repens (4 studii comparative), Pygeum africanum, Secale cereale si Urtica dioica (2 studii).

* Analogi de vasopresina-desmopresina - se utilizeaza pentru efectul antidiuretic Ia pacientii Ia care nocturia aseunde poliuria nocturna. Astfel, folosirea jurnalelor mictionale devine obligatorie pentru a identifica particularitati ale comportamentului hidric ale pacientului. Diureza nocturna este redusa cu 40% iar numarul de mictiuni nocturne, de asemenea, diminueaza cu 40%. Confortul pacientilor se imbunatate^te semnificativ. Este necesara monitorizarea sodiului serie la toti pacientii afiati sub tratament dar mai ales la cei ce deparese 65 ani riscul hiponatriemiei fiind semnificativ.

* Antimuscarinice - se utilizeaza in vederea suprimarii contractiilor vezicale, efect datorat inhibarii receptorilor muscarinic M2 si M3. Acestia indue seaderea polakiuriei dar si a episoadelor de imperiozitate, mai aies în cazul prostatelor mici. Indicatia de electie o reprezinta pacientii cu LUTS medie/severa iritativa. Atentie spedala trebuie acordata celor cu simptomatologie obstructiva si obstructie subvezicala. Sunt freevent utilizate în practica zilnica: solifenacin, tolterodina, darifenacin, oxibutinina, trospium.

* Tratamentul combinat antimuscarinice asociate cu α-blocant se recomanda la pacientii cu LUTS medie-severa la care simptomatologia a fost refractara la monoterapie cu oricare dintre cíasele enumerate sau la alte medicamente. Evaluarea reziduului vezical este indicata a se realiza regulat pe timpul tratamentului. Efectele secundare cele mai frecvent raportate au fost xerostomia sj cresterea reziduului mictional. Cele mai multe studii includ ca α-blocant - tamsulosinul si doxazosinul iar ca antimuscarinice solifenacinul si tolterodina.

3. Tratamentul chirurgical

Optiunea terapeutica de prima linie este incizia transuretrala a prostatei (TUIP) pentru prostatele sub 30 ml fara lob median, rezectia transuretrala a prostatei (TURP) pentru prostate de 30-80 mi sj adenomectomie chirurgicale clasica pentru prostate mai mari de 80 mi.

Tratamentul chirurgical poate fi indicai în urmatoarele situatii:

* Bolnavilor la care nu s-au ameliorat simptomele dupa tratament medicamentos;

* Bolnavilor care nu dorese sa fie tratati medical;

* Bolnavi cu indicati! terapeutice absolute chirurgicale (retentii acute de urina recidivate, insuficiente renala data de H.B.P., calculi vezicali, infectii cronice de tract urinar inferior sj hematurii recidivate refractare la tratament cu inhibitor! de 5 a reduetaza).

Electrovaporizarea transuretrala (TUVP) este alternativa la T.U.R.P. în special pentru pacientii cu rise semnificativ ce asociaza o prostata mica.

Tratamentul cu laser (vaporizarea, coagularea sau rezectia) este în general indicata pacientilor cu rise crescut ce necesita tratament invaziv pentru H.B.P. Rezectia cu holmium laser este o alternativa la T.U.R.P. sj adenomectomy clasica în orice configurare anatomica a prostatei.

Urmarirea

Toti pacientii care primesc tratament pentru H.B.P. necesita urmarire (fund inclus sj controlul anual : W.W.), modalitatile prin care se urmaresc depind de tratamentul administrat.

În tabelul 2 sunt trecute téstele recomandate pentru urmarirea bolnavilor tratati pentru H.B.P.

Bibliografie:

1. EAU Pocket Guidelines 2009 edition, Guidelines on Prostate Cancer; A. Heidenreich (chairmain), G. Aus, C. Aus, C. Abbou, M. Bolla, S. Joniau, V. Matveev, H-P. Schmid, F. Zattoni

2. Bob Djavan: The Correlation between Inflamotion, BPH and Prostate Cancer EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS VOLUME 8 2009: 863-864

3. EAU Guidelines 2010, Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic male LUTS; M. Oelke (Chairman), A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas, M.C. Michel, J. N'Dow, J. Nordling, J.J. de la Rosette

Author affiliation:

I. Sinescu, I. Ioiart, C. Surcel, C. Mirvald

Institutul Clinic de Uronefrologie si Transplant Renal Fundeni, Bucuresti

The use of this website is subject to the following Terms of Use