Steven-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz/Steven-Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis

Özet. Steven-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN), nadir görülen, ancak yüksek ölüm hizina sahip, genellikle ilaçlara karsi gelisen ve yaygin epidermal nekrozla giden, birbiri ile yakin iliskili bir grup hastaligi tanimlamak için kullanilir. Yaygin epidermis hasarinin nedeni keratinositlerin apotozisidir. Ilaçlar ya da metabolitlerinin hapten görevi görerek keratinositlerin yüzeyine baglanmasinin ve onlari antijenik hale getirmesinin olayi baslattigi düsünülmektedir. Ilaca özgül CD8(+) sitotoksik T hücrelerinin Fas/FasL ve perforin/granzim B yolagi ile keratinosit apotozisini tetikleyerek hastaligi baslattigi düsünülür. Çok sayida ilaç etken olarak bildirilmisse de, en sik olarak sulfonamid grubu antibiyotikler, antikonvülzan ilaçlar, beta laktam grubu antibiyotikler, allopurinol, steroid olmayan antiinsamatuvar ilaçlar, nevirapin ve tiasetazon etken olarak saptanir. Erken tani ve süpheli ilaç ya da ilaçlarin hemen kesilmesi tedavinin en önemli basamaklarindan birisidir. Ayirici taniya giren diger tablolarin hizla dislanmasi gerekir. Son yillarda yerel ve sistemik tedavide kullanilan çok çesitli seçeneklere ragmen ideal bir destekleyici bakim halen en önemli ve etkili tedavi yaklasimidir. TEN için gelistirilen bir ölçek olan SCORTEN hastaligin siddetini ve buna bagli olarak da ölüm hizini tahmin etmede yaygin olarak kullanilmaktadir. SCORTEN degeri 3 (ölüm hizi; %35,3) ve üzeri olan hastalarin hizli bir sekilde yanik ünitesi veya yogun bakim ünitesine transfer edilmesi son derece önemlidir. Bu yazida SJS-TEN yelpazesi güncel literatür bilgileri isiginda klinik özellikleri, etyopatogenez ve tedavisindeki gelismelerle birlikte gözden geçirilmektedir. (Türkderm 2010; 44: 180-6). Anahtar Kelimeler: Steven-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, etyopatogenez, klinik, tani, tedavi. Summary. Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are rare, life-threatening conditions with a high mortality rate. SJS and TEN are used to denote a group of disorders closely related to each other, characterized by extensive epidermal necrolysis, and usually induced by drugs. Keratinocyte apoptosis is the main reason for widespread epidermal detachment. Drugs or their methobolites can act as a hapten after binding to the keratinocyte surface and initiate cytotoxic immunological attack. Drug-specific CD8+cytotoxic T cells mediate keratinocyte apoptosis by the Fas/FasL pathway and perforin/granzyme pathway. Although numerous drugs have been noted as responsible, sulfonamide class of antibiotics, anticonvulsants, beta-lactam antibiotics, allopurinol, nonsteroidal anti-insammatory drugs, nevirapine and thiacetazone are the most frequently reported causative ones. Early diagnosis and withdrawal of suspected drug or drugs are one of the most important steps in the treatment. Other diseases resembling SJS/TEN should be excluded as soon as possible. Although various topical and systemic treatments have recently been used, ideal supportive care is still the most important and effective therapeutic approach. SCORTEN, a scoring system used to predict mortality in TEN, has been widely used in recent years. Transfer to a burn unit or intensive care unit is recommended for patients with a SCORTEN 3 (mortality rate; 35.3%) or over. In this paper, we aimed to review clinical findings, aetiopathogenesis and treatment of these syndromes in the light of current literature. (Turkderm 2010; 44: 180-6). Key Words: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, aetiopathogenesis, clinical Sndings, diagnosis, treatment.






Latest articles from "Turkderm":

Psoriasis ve metabolik sendrom/Psoriasis and metabolic syndrome(April 1, 2014)

Editöryal/Editorial(April 1, 2014)

Tip 2 diyabetli hastalarda mukokutanöz fungal infeksiyonlar için risk faktörleri/Risk factors for mucocutaneous fungal infections in patients with type 2 diabetes mellitus(April 1, 2014)

Taniniz nedir?/What is your diagnosis?(April 1, 2014)

Tinea korporis: Bes yillik retrospektif degerlendirme/Tinea corporis: Five-year retrospective evaluation(April 1, 2014)

Dermatolojik hastaliklara özgü aile etki ölçegi gelistirilmesi; geçerlik ve güvenirlik çalismasi/Development and preliminary validation of the dermatological diseases family impact scale(April 1, 2014)

Multipl kutanöz ve Uterin Leiyomiyomatozis sendromu (Reed sendromu)/Multiple cutaneous and Uterine Leiomyomatosis syndrome (Reed's syndrome)(April 1, 2014)

Other interesting articles:

Environmental Education in 2002 and 2006 Early Childhood Curriculum*
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (October 1, 2012)

The Practices of Admission to School and the Effectiveness of Individualized Supported Education*
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Sinif Ögretmeni Adaylarinin Okudugunu Anlama Stratejileri Ile Ögrenme ve Ders Çalisma Stratejileri Arasindaki Iliski
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Terra firma-form dermatozu/Terra firma-forme dermatosis
Turkderm (July 1, 2013)

Dis Ticaretin Finansmaninda Göçmen Gönderilerinin Rolü: Türkiye Örnegi/The Role of Migrants' Remittances in Foreign Trade: The Case for Turkey
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Gelismekte Olan Ülkelerde Politik Istikrarin Ekonomik Büyüme Üzerine Etkisi/The Effect of Political Stability on Economic Growth in Developing Countries
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Erkeklerin Evde Enerji ve Su Tasarrufu Konusundaki Aliskanlik ve Satin Alma Odakli Davranislarinin Incelenmesi/An Investigation into Men's Domestic Habitual and Purchase Related Energy and Water Conservation Behaviours
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Publication: Turkderm
Author: Alpsoy, Erkan
Date published: October 1, 2010

Tanim ve Sinisandirma

Steven-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) genellikle ilaçlara karsi gelisen, deri ve mukozalarin akut seyirli ve siddetli bir grup döküntülü hastaligidir. Bugün için SJS ve TEN ayni asiri duyarlilik hastaliginin farkli siddetteki uzantilari olarak degerlendirilir. Belirgin bir morbiditeyle birlikte yüksek mortalite hizina sahip bu tablolar, klinik olarak hizla gelisen, tipik olmayan ok atilan hedef benzeri lezyonlar, yaygin purpuralar, epidermal ayrisma ve en az 2 mukozal alanin tutulmasiyla karakterizedir1,2.

Bu baslikta önemli bir birikime sahip olan uzmanlardan bir grup 1993 yilinda bir araya gelerek yeni bir sinisandirma önermislerdir3. Grubun üzerinde uzlasi sagladigi ve günümüzde de yaygin olarak kullanilan sinisamaya göre eritema multiforme (EM), SJS ve TEN yelpazesi klinik olarak 5 alt baslikta sinisandirilmistir3;

1. Büllöz EM (EM mayor); Epidermal ayrisma %10'un altindadir. Sinirli ve tipik ok atilan hedef benzeri lezyonlar veya deriden yüksek tipik olmayan hedef benzeri lezyonlar vardir.

2. SJS; Epidermal ayrisma %10'un altindadir. Yaygin eritemli veya purpurik maküller veya düz tipik olmayan hedef benzeri maküllere rastlanir.

3. SJS/TEN overlap; Epidermal ayrisma %10-30 oranindadir. Yaygin purpurik maküller veya düz tipik olmayan hedef benzeri maküllere rastlanir.

4. TEN (benekli); Epidermal ayrisma %30'un üzerindedir. Yaygin purpurik maküller veya düz tipik olmayan hedef benzeri maküllere rastlanir.

5. TEN (beneksiz); Epidermal ayrisma %10'un üzerindedir. Benekli bir görünüme yol açan maküller veya purpurik lezyonlar olmaksizin yaygin eritemli alanda epidermisin genis tabakalar halinde ayrildigi saptanir.

Bugün SJS ve TEN'nin birbirinin devami olan ve ilaç reaksiyonlari basliginda yer alan bir grup hastalik oldugu, EM'nin ise farkli klinik bulgular ve Herpes simplex virus gibi farkli tetikleyicilerle ortaya çikan ayri bir hastalik oldugu kabul edilmektedir. SJS ve TEN'in ayiriminda temel alinan nokta, hastaliga katilan vucut yüzeyi oranidir (epidermisin ayrisma veya potansiyel ayrisma yüzdesi). Eger tutulum %10'un altindaysa SJS, %30'un üzerindeyse TEN olarak kabul edilir. %10-30 oraninda tutulum ise SJS/TEN geçis olgulari (SJS/TEN overlap) olarak degerlendirilir2-4.

Epidemiyoloji

TEN eriskinlerde daha siktir; hastaligin sikligi yasla artis gösterir. Önceki yayinlarda kadinlarin erkeklere göre hastaliga daha sik yakalandigi (K/E= *1,5) bildirilmissede, son yillarda bu tablonun her iki cinsiyette benzer oranda görüldügü bildirilmektedir5-7. SJS ise siklikla çocuklarda ve genç yetiskinlerde görülür (2. on yilda en sik)8. Hastaligin yaklasik insidansi SJS için 1,2-6 /milyon, TEN için 0,4-1,2 /milyon'dur9. SJS-TEN ayni ilacin alimina bagli olarak tekrarlayabilir. Bu durumda hastalik daha erken gelisir ve daha siddetli seyreder10,11.

Genetik olarak yavas asetilleyici olanlar, immüsuprese hastalar (HIV infeksiyonu, lenfoma vb.), beyin tümörü olup antikonvülzan kullanan ve radyoterapi alan hastalar bu hastalik için yüksek risk tasiyan gruplardir12,13.

Etyoloji

En önemli etyolojik faktör, ilaçlardir. Bu iliski TEN'de daha belirgindir; vakalarin %80-95'inde etyolojik bir ilaç saptanabilir. SJS'de ilaçlar vakalarin en az %50'sinde etyolojik faktör olarak saptanabilmektedir. Olgularin yaklasik %5'inde ise herhangi bir faktör saptanamamaktadir (idyopatik SJS-TEN)9. Ayrica infeksiyon, asilar, lenfoma ve lösemi veya graft versus host (GVH) hastaligi etyolojide rol oynar. Bugün için 200'ün üzerinde ilaç bildirilmisse de, en sik saptananlar; sulfonamid grubu antibiyotikler (özellikle trimetoprim/sulfametaksazol), antikonvülzan ilaçlar (özellikle fenitoin, fenobarbital ve karbamazepin gibi aromatik antikonvülzanlar ve lamotrigin), beta laktam grubu antibiyotikler, allopurinol, steroid olmayan antiinsamatuvar ilaçlar (özellikle oksikam grubu), nevirapin ve tiasetazon'dur. Bazi yazarlar özellikle çocuklarda gözlenen SJS'nin eriskinlerden farkli olarak infeksiyöz kökenli oldugunu ve Mycoplasma pneumoniae'nin sik rastlanan etyolojik bir faktör olarak izole edildigini bildirmektedir14,15. Genellikle ilaç alimindan sonraki ilk 2 ay, en sik da 1-3. hafta içinde hastalik ortaya çikmaktadir16.

Genetik faktörler hastaligin gelisiminde son yillarda giderek artan bir siklikla gündeme gelmektedir. Bu hastalarin ailesinde de benzer siddetli ilaç reaksiyonlarina sik rastlanir. Bu gözlemi dogrular nitelikte bazi HLA antijenlerinin bu grup hastalarda daha sik gözlendigi bildirilmistir. HLA-A29 ve -B12 ile HLA-B12 ve -DR7 haplotiplerine bu hastalarda daha sik rastlanmistir17. Son yillarda, Çin toplumunda18 HLA-B*1502 karbamazepin nedenli SJS'de, Japon toplumunda19 HLA-B*5801 allopurinol nedenli SJS ve TEN'de daha sik olarak bildirilmistir. Yakin tarihli diger bir çalismada Avrupanin degisik ülkelerinden toplam 150 SJS/TEN hastasi çalisilmis ve allopurinol ile HLA-B*5801 alleli arasinda güçlü bir birliktelik (OR=80) saptanmistir. Ayrica daha zayif olmakla birlikte B*38 ile sulfametoksazol veya lamotrigin ve B*73 ile oksikam arasinda bir iliski bildirilmistir20.

Patogenez

Hastaligin patogenezi kismen anlasilabilmistir. Genel kani EM'de oldugu gibi keratinositlerin yüzeylerinde gösterdikleri antijenler nedeniyle bu hücrelere karsi gelisen sitotoksik immün reaksiyon sonucunda hastaligin ortaya çiktigidir. Büyük olasilikla ilaçlar ya da onlarin metabolitleri hapten rolü görerek keratinositlerin yüzeyine baglanmakta ve onlarin antijenik hale gelmelerine neden olmaktadir21. Son yillarda genetik olarak belirlenmis hatali detoksiSkasyon sonucunda, ilaçlarin keratinositlerde direkt toksik etkiye ya da keratinositlerin antijenik yapilari düzenlemesinde degisiklige neden olabilecegi de ileri sürülmüstür22.

SJS-TEN'de epidermal hasarin temel nedeni apotozisin tetiklenmesidir23. Bu konuda 3 temel mekanizma üzerinde durulmaktadi r6,24,25.

1. Fas keratinositlerde sürekli gösterimi olan bir liganddir. FasL ise temelde aktive T hücreleri ve NK hücrelerinde bulunur. Normal deride FasL keratinositlerde düsük düzeyde gösterimi olan ve hücre içinde inaktif olarak korunan bir liganddi r. Hastalikli deride keratinositlerin yüzeyinde Fas ve FasL gösterimi artar. Yine deriyi inSltre eden lenfositlerde de FasL gösterimi artar. Fas ve FasL iliskisi kaspaz enzimlerini aktisestirerek apotozise yol açar.

2. TEN hastalarinin bül sivisinda CD8(+) T hücreleri belirgin bir sekilde artmistir. Bu hücreler NK hücre ve sitotoksik T hücre isaretlerini tasirlar. Yine granzim B ve perforin yönünden pozitif boyanma gösterirler. SJS ve TEN hastalarinda granzim B ve perforin mRNA düzeyi artmistir ve hastaligin aktivitesi ile paralellik gösterir. Granzim ve perforin sitotoksik T hücrelerinin litik granüllerinde bulunur. Hedef hücrenin taninmasi ile birlikte bu hücrelerden salinan perforin hedef hücrenin zarinda deliklere yol açar. Bir proteaz olan granzim B bu kanallardan hücre içine girerek kaspaz yolagini aktisestirir.

3. Tümör nekroz faktörü alfa (TNF-a) SJS/TEN'li hastalarin lezyonlu derisinde çok yüksek olarak saptanir. Bu sitokinin kaynagi büyük olasilikla keratinositler ve makrofajlardir. TNF-a keratinositlerin yüzeyindeki MHC sinif I antijen gösterimini arttirarak, onlari sitotoksik T hücrelerine daha hassas hale getirirler. TEN'li hastalarin bül sivisinda TNF-a'nin yanisira IFN-ã, IL-6, IL-13 ve IL-18 artmistir. TNF-a ve IFN-ã keratinositlerde FasL gösterimini arttirir. Yine adezyon moleküllerinin gösterimini de arttirarak lenfositlerin deriye gelmesine yol açarlar.

Klinik bulgular

Hastalarin en az yarisinda prodromal belirtiler vardir (ates, halsizlik, basagrisi, rinit, bogaz agrisi, gözlerde kasinti, agri vb.). Üst solunum yolu enfeksiyonu ile karisabilen bu belirtileri genellikle mukozal tutulum izler. Agiz, göz, burun ve anogenital mukoza belirtileri siklikla hastaligin habercisidir. Kasinti, yanma ve agri yakinmasi bulber konjonktiva, dudak ve yanak mukozasi tutulumunun ilk belirtileri olabilir. Bunu izleyerek eritem, ödem ve vezikül/bül gelisir. Özellikle agizda büllerin açilmasiyla yaygin, hemorajik görünümde kirmizi erode alanlar ortaya çikar. Dudaklar karakteristik olarak asiri miktarda ve hemorajik özellikte krutlarla kaplidir. Hastalarin neredeyse tamaminda agiz ve dudaklarin vermilyon siniri tutulur. Lezyonlar agrilidir; soluma ve yeme, içme islevini sinirlayabilir. Gözlerde, kizariklik, kemozis, agrili veziküller, erozyonlar, çift tarasi lakrimasyon ve daha nadiren korneal ülser, üveit ve hatta panoftalmi gelisebilir. Burun tikanikligi, kabuklanma ve kanama burun mukozasi tutulumu sonucu gelisebilir. Genital bölgedeki agrili hemorajik büller ve erode alanlar üriner retansiyona yol açabilir. Kadinlarda son derece siddetli vajinal agri gözlenebilir. Anal erozyon daha nadir ortaya çikar4,8,24.

Yaklasik 1-3 gün sonra deri belirtileri gelisir.

EM ve SJS/TEN yelpazesinde görülen deri belirtilerinin klinik özellikleri 4 alt baslikta degerlendirilir8 (Tablo 1);

1. Tipik ok atilan hedef benzeri lezyonlar; 3 cm'den küçük, keskin sinirli, oval veya yuvarlak, iç içe geçmis en az 3 farkli alanin bulundugu lezyonlardir. Merkezde eritemli daire ve çevresinde iç içe geçmis, keskin sinirli 2 halka vardir. Halkalardan biri ödemli olup palpe edilebilir ve merkezdeki eritemden daha soluk renktedir.

2. Deriden yüksek, tipik olmayan hedef benzeri lezyonlar; yukarida tanimlanan ok atilan hedef benzeri lezyona benzeyen, ancak sadece iç içe geçmis 2 farkli alanin bulundugu ve/veya keskin sinirli olmayan oval, yuvarlak ve ödemli lezyonlar gözlenir.

3. Düz, tipik olmayan hedef benzeri lezyonlar; hedef benzeri lezyona benzeyen, ancak sadece iç içe geçmis 2 farkli alanin bulundugu ve/veya keskin sinirli olmayan oval, yuvarlak lezyonlardi r. Bazen merkezde yer alabilen vezikül/bül disinda lezyonlar palpe edilemez.

4. Büllü veya bülsüz maküler lezyonlar; palpe edilemeyen eritemli veya purpurik lezyonlar görülür. Düzensiz sekilli ve degisik büyüklükteki lezyonlar birlesme egilimindedir. Vezikül, bül lezyonun herhangi bir yerinde gelisebilir.

Yukaridaki tanimlamalardan da anlasilacagi üzere SJS-TEN yelpazesinde tipik ok atilan hedef benzeri lezyonlar görülmez. SJS-TEN yelpazesinde mukozal lezyonlari izleyerek gelisen deri belirtileri baslangiçta maküler bazen kizamik benzeri bir döküntü ile kendisini gösterir. Tabloya purpurik lezyonlar da eslik edebilir. Yuvarlak veya düzensiz sekilli, genellikle ortasi daha koyu renkte, eritemli veya soluk livid renkte lezyonlar ve purpurik maküller genellikle önce gövdede ortaya çikar, daha sonra boyun, yüz ve ekstremitelerin proksimaline yayilir. Kol ve bacaklarin distal bölümü görece daha az tutulum gösterir; ancak, ayak tabani ve avuçlar hastaligin erken dönem tutulum alanlari olabilir. Bu asamadaki hastayi degerlendirirken mukozal tutulumun ve deride agri veya hassasiyetin varligi özel bir önem kazanir. Çünkü makülopapüler ilaç döküntüleri basta olmak üzere ayirici tanida deginilen pek çok tablo yukarida özetlenen baslangiç belirtileriyle kolay karisir. Belirtiler hizla genisledigi için daha büyük ve birlesme egilimindedir. Bu özellik TEN'de daha belirgindir. Bazilarinin üzerinde genis ve gevsek büller ortaya çikar. Bu büllerin küçük bir bölümü hemorajik görünümdedir. Nikolsky belirtisi pozitisigi saptanabilir. Deri belirtileri 4-5 günde en siddetli görünümüne ulasir. Ancak, yeni lezyonlarin gelisimi 2-15 gün kadar devam edebilir. Büller nekrotik bir görünüm alip çok küçük bir travmayla bile açilirlar. Nekrotik epidermis, yerinde eritemli, akintili, erode alanlar birakarak uzaklasir. Epidermis özellikle yüz, sirt ve omuz gibi basi alanlarinda büyük tabakalar halinde ayrilir. Böylece ciddi derecede sivi, elektrolit ve protein kaybi gelisir. Vücut isisinin düzenlenmesi aksar. Siddetli TEN olgularinda el, ayak tirnaklarinda ayrilma, kas ve kirpiklerde kayiplar gözlenebilir4,8,24.

Iç organ tutulumu siklikla TEN'de gözlenir ve en sik solunum ve gastrointestinal sistem (GIS) mukozasinda ortaya çikar. Lebargy ve ark.26 prospektif çalismalarinda 41 hastanin 10'unda (%27) solunum sistemi tutulumu gözlemislerdir. Yazarlar belirgin bir röntgen bulgusu olmaksizin, dispne ve artmis bronsiyal sekresyon varliginda solunum sistemi tutulumunun akla getirilmesi gerektigini vurgulamislardir. Solunum mukozasindaki ayrisma sonucu inatçi bir öksürük gelisebilir; respiratuvar distres sendromu, trakeit, bronkopnömoni ve pnömotoraks ortaya çikabilir. Bu hastalarda mekanik ventilasyon gerekebilir. GIS tutulumu ile karin agrisi, diyare, kanama, melena, kolon perforasyonu ve hepatit gelisebilir24.

Dehidratasyon ve sivi, elektrolit kaybi hemodinamik soka, pulmoner ödeme, konfüzyon, koma ve konvülziyonlara yol açabilir. Fatal olgularda miyokart infarktüsü ve myokardit gözlenebilir24.

Hastalik aktif degil, infeksiyon da yoksa deri günler içinde hizla iyilesir. Basi alanlari ve masere, katlanti alanlarinda iyilesme 2 haftaya kadar uzar. Deri belirtileri genellikle hipopigmentasyon, bazen de hiperpigmentasyon birakarak sikatrissiz iyilesir. Skar dokusu daha çok mukozal tutulum sonrasinda ortaya çikar. Mukozal yüzeylerin iyilesme hizi daha yavastir. Glans penis lezyonlarinin iyilesmesi 2 ayi bulabilir. SJS-TEN hastalarinda oküler komplikasyonlar sik görülmektedir. Uzun süreli takiplerde hastalarin yaklasik yarisinda göze ait komplikasyonlar; göz kurulugu, konjonktiva ve korneada skatris ve daha da önemlisi simbilefaron gelistigi saptanmistir. Bu komplikasyonlar sadece hastaligin akut evresine bagli sekellerden ibaret olmayan konjonktival yüzey kaybi ve/veya insamasyon nedeniyle olusan sekelleri de içerir. Baslangiçta ciddi göz tutulumu olanlarda geç komplikasyonlar daha sik beklenmektedir ancak bu komplikasyonlar baslangiçta hiç göz tutulumu olmayanlarda gözlenir27,28.

Özafagus, brons, vajina, üretra ve anüste de striktürler gelisebilir. Bazen eklemler üzerinde gelisen skatrisler kontraktürlere yol açabilir24.

Hastaligin laboratuvar bulgulari, büyük oranda hastanin klinigi ve iç organ tutulumunun varligi ve derecesine göre degisir. Eritrosit sedim antasyon hizi genellikle yükselmistir ve orta derecede lökositoz saptanir. Hastalarin küçük bir bölümünde ortaya çikan nötropeni kötü prognoz göstergesi olarak kabul edilir. Sivi, elektrolit düzensizlikleri, mikroalbuminüri, hipoproteinemi, karaciger enzimlerinde yükselme ve anemi gözlenebilir. Ancak genellikle bu laboratuvar bozukluklar ciddi boyutlarda degildir29.

Patoloji

Frozen ve rutin histopatolojik degerlendirme açisindan iki biyopsinin alinmasi önerilir. Biyopsi epidermisi içermelidir; temel patolojik degisikliklerin epidermiste oldugu unutulmamalidir. Tüm epidermis nekrotik görünümdedir. Hasar özellikle bazal ve spinöz tabakadadir. Nekroz baslangiçta satellit hücre nekrozu (nekrotik keratinosite tutunmus T hücreleri) seklindedir. Ilerlemis olgularda bazal ve suprabazal tabakalarda homojen eozinoSlik bir nekroz gözlenir. Subepidermal ayrisma saptanabilir. Genellikle papiller dermiste haSf düzeyde bir mononükleer hücre inSltrasyonu gözlenir4. Dermisin görece daha az etkilenmesi "Dermal sessizlik" olarak da adlandirilir. Oysa EM ve büllöz pemSgoid gibi hastaliklarda dermis belirgin sekilde hastalig a katilir.

Tani ve Ayirici tani

Klinik tablo tam yerlestiginde tani koymak genellikle kolaydir (akut baslangiç, tipik klinik belirtiler, hizli seyir, deri hassasiyeti, pozitif Nikolsky belirtisi, gevsek ve büyük büllerin genis, erode alanlar birakarak ayrilmasi, vb.). Lezyonel deriden alinacak biyopsi ile tani desteklenir veya kesinlestirilir.

Baslangiç dönemindeki kizamik benzeri döküntüler nedeniyle kizamik basta olmak üzere diger döküntülü çocuk hastaliklari ve ampisilin gibi ilaçlara bagli gelisen makülopapüler ilaç döküntüleri (ekzantematöz veya morbiliform ilaç döküntüleri) ile karisir. SJS-TEN için tipik olan deri hassasiyeti, pozitif Nikolsky belirtisi ve mukozal tutulum bu tablolarda gözlenmez. Morbiliform ilaç döküntüleri neden olan ilaç kesildig inde 3-5 günde geriler. Jeneralize büllöz Sks ilaç döküntüsü özellikle ilaçlara bagli olarak ortaya çikar ve çok sayida, üzerinde gevsek büllerin bulundugu kahverengi, meneksevi renkte lezyonlarla seyir gösterir. Hikayede siklikla daha yerel benzer bir döküntü öyküsü alinir. Mukozal tutulum nadirdir. Hastanin genel durumu iyi olup, ates ve Nikolsky pozitisigi bulunmaz.

Stafilokokkal haslanmis deri sendromu (SSSS), SJS/TEN'in ayirici tanisinda düsünülecek bir diger tablodur. Hemen daima daha küçük yastaki çocuklarda (<2 yas) ortaya çikar ve prognozu son derece iyidir. SSSS bazen yetiskinlerde özellikle de immünsüprese bireylerde veya diyaliz hastalarinda da ortaya çikabilir. Ates, eritem ve deride hassasiyeti büllöz lezyonlari n gelisimi izler. Nikolsky belirtisi siklikla pozitiftir; ancak, ayrisma yüzeyseldir. Belirtiler özellikle kivrim alanlari nda (boyun, koltuk alti, kasiklar), sürtünen yüzeylerde (sirt) veya vücut açikliklari çevresinde (yüz) yogunlasir. SSSS kisa sürer (2-5 gün), antibiyotik tedavisine iyi yanit verir ve öncesinde ilaç öyküsü yoktur (ancak, siklikla rinit ya da otit öyküsü alinir). Mukozal tutulum karakteristik olarak gözlenmez. Histolojik olarak ayrisma granüler tabakadadir ve üzerindeki epidermis nekrotik degildir. Ilaç hipersensitivite sendromu (IHS) veya diger adi ile DRESS'de SJS/TEN'in özellikle baslangiç dönemi ile karisabilir. IHS'de deri belirtilerine ek olarak kanda eozinoSli veya atipik lenfositler, lenfadenopati ve sistemik tutulum karakteristiktir. SJS-TEN'de karaciger enzimlerinde haSf bir yükseklik görülür. Belirgin hepatit %10 olguda ortaya çikar. Buna karsin IHS'de %50 olguda hepatit gelisir. IHS'de böbrek tutulumu interstisyel nefrit, SJS-TEN'de ise prerenal azotemi seklindedir. Akciger tutulumu IHS'de interstisyel ve alveolar inSltrasyon ile karakterizeyken TEN'de epitelyal hücrelerde nekroz seklindedir. Yüz ödemi IHS için deri hassasiyeti ise SJS/TEN için tipiktir. Histopatoloji ayirici tanida önemli bir diger araçtir. Paraneoplastik pemSgusda baslangiç yavastir ve uzun süreli bir seyir görülür. Lezyonlar polimorSktir; büllöz, likenoid, eritema multiforme benzeri lezyonlar görülebilir. Akantoliz saptanabilir. Direk immünsoresan test pozitiftir. Akut GVH hastaligi genellikle kök hücre transplantasyonundan 4 hafta sonra gelisir. Deride kasinti ve hassasiyeti izleyerek morbiliform bir döküntü baslar. Siddetli olgularda lezyonlar yayginlasi r ve epidermal nekrozla sonlanabilir. Döküntü SJS/TEN'in tersine uçlardan baslar ve klinik ve histolojik olarak folikül merkezlidir. Kawasaki hastaliginda dudaklar ve konjonktivalar kirmizidir. Ancak dudaklarda epidermal ayrisma, krutlanma ve konjonktivalarda eksüdasyon gözlenmez. Yine deri lezyonlarinin üzerinde bül gelisimi gözlenmez. AGEP'de ana lezyon püstüldür. Prognozu daha iyidir; genellikle 15 gün içinde iyilesir. Mukozal tutulum varsa bile haSftir. Patolojik olarak subkorneal veya intraepidermal püstül tipiktir; dogal olarak epidermal ayrisma daha yüzeyseldir. Su ile haslanma, gazyagi ve paraSn yaniklari ve kostik ajanlarla karsilasma ayirici tanida düsünülebilecek diger durumlardir25,30-32.

Prognoz

Hastaligin siddeti ve verilen saglik hizmetinin kalitesi hastaligin prognozunu ve dogal olarak da mortalite oranini belirler. Mortalite orani SJS'de %5'in altindadir; TEN' de %30 kadardir33. Sepsis ve çoklu organ yetmezligi en önemli ölüm nedenidir. Pulmoner emboli, yetiskin solunum sikintisi sendromu, kalp yetmezligi, GIS kanamasi ve sivi, elektrolit düzensizligi sonucu gelisen böbrek yetmezligi diger ölüm nedenleridir.

Son yillarda, Bastuji-Garin ve ark.34 tarafindan TEN için gelistirilen bir ölçek, SCORTEN hastaligin siddetini ve buna bagli olarak da mortalite oranini tahmin etmede yaygin olarak kullanilmaktadir (Tablo 2). Mortaliteyi arttiran diger faktörler; trombositopeni, lökopeni, hastaneye geç basvuru, basvuru öncesi antibiyotik veya kortikosteroid kullanimi, sorumlu ilacin yarilanma ömrünün uzun olmasi ve siddetli tutulumlularda yanik ünitesine geç transferdir35,36,40,41. Özellikle TEN'li hastalarin öncelikle yanik merkezi, olasi degilse yogun bakim ünitelerinde takibi son yillarda daha çok kabul görmeye baslanmistir. McGee ve Munster37 basvuru tarihinden itibaren 7 gün içinde yanik ünitesine transfer edilen hastalarda ölüm hizini %4 olarak, buna karsin 7 günden daha geç transfer edilenlerde %83 olarak bildirmislerdir. Kelemen ve ark.38 ise epidermal ayrismanin görülmesinden itibaren 7 günden daha geç transfer edilen hastalarda 7 gün içinde transfer edilenlere göre hastanede kalis süresinin 2 kat daha uzun oldugunu göstermislerdir.

Epidermal ayrisma orani %35'den daha az olanlarda yüksek olanlara göre mortalite orani belirgin sekilde düsüktür. Yine yas ve BUN yüksekligi gibi ek faktörler mortalite hizini belirgin sekilde arttirmaktadir39. Tüm bu faktörler göz önüne alinarak ya da SCORTEN ölçegi kullanilarak hastalarin bu tip merkezlere erkenden transfer edilmesi öngörülebilir. Buna göre %35'in üzerinde epidermal ayrismasi olan, 40 yas üzeri hastalar, özellikle de ek hastaligi olanlar veya SCORTEN degeri ≥3 olan hastalar bu merkezlere hizla ulastirilmalidir.

Tedavi

Tedavinin en önemli basamaklari; erken tani ve süpheli ilaç ya da ilaçlarin hemen kesilmesidir. Detayli bir hikaye alinarak süpheli ilaçlar saptanmali ve yüksek risk tasiyanlar hemen kesilmelidir (en süpheli ilaç döküntüden önceki 3 hafta içinde baslanandir). Kisa yarilanma ömrü olan ilaçlarda bu önlemin mortalite oranini %26'dan %5'e düsürdügü bildirilmistir40. Yarilanma ömrü uzun olanlarda ise bu önlemin degeri düsüktür41.

Tedavi genel olarak 3 ana basslikta ele alinabilir:

1. Destekleyici Tedavi; ideal bir destekleyici bakim halen en önemli ve etkili tedavi yaklasimidir. Bu hastalikta çok sayida disiplinin bir arada ve uyumlu çalismasi son derece önemlidir. Hastanin yukarida da özetlenen prognostik parametreler dikkate alinarak degerlendirilmesi ve mortalite orani yüksek olanlarda hizli bir sekilde yanik ünitesi veya yogun bakim ünitesine transfer edilmesi son derece önemlidir. Özellikle yanik ünitelerinde bulunan altyapi, teknik donanim ve yetismis insan gücü siddetli TEN hastalarinin izlenmesi açisindan daha uygundur. Destekleyici tedavinin temel ögeleri asagida özetlenmistir:

* Sivi elektrolit dengesinin saglanmasi ve beslenme destegi; sivi, elektrolit ve protein dengesi iyi izlenmeli ve dikkatlice düzenlenmelidir. Santral kateter kullanimindan sepsis riski nedeniyle olabildigince kaçinilmalidir. Bu amaç için periferik damarlarin tercih edilmesi önerilmektedir. Hastaya yüksek kalori ve protein içeren diyetler önerilir. Hastanin iyi beslenebilmesi için nazogastrik tüp kullanilabilir; böylece protein kaybi azaltilir ve barsak atonisi önlenir42.

* Diss ortam isisinin ayarlanmasi: 30-32°C olmalidir. Böylece deriden kalori kaybi azaltilir. Hastanin titremesi ve stresi engellenebilir.

* Infeksiyondan korunma ve gelissimiyle mücadele etme; ikincil i1nfeksiyon ve sepsis riski nedeniyle dikkatli olunmali, uygun steril kosullar olusturulmalidir. Dogrudan antibiyotik baslanmasi önerilmez; deri, mukoza, kan vb. örneklerden yapi lan kültürlerde üreme olursa, bu sonuca uygun antibiyotik seçilmelidir.

* Göz bakimi; erken dönemde göz belirtileri degerlendirilip gerekli önlemler alinmalidir. Bu konuda öncelikle deneyimi olan bir göz hastaliklari uzmanindan yardim istenmelidir. Genellikle yerel nemlendiriciler, antibiyotikler ve steroitli göz damlalari önerilir.

* Solunum destegi; solunum sistemi hizla degerlendirilmelidir. Pozisyonel direnaj ve destekleyici pulmoner bakim önemlidir. Gerekli durumlarda (akut hipoksi) mekanik ventilasyon düsünülmelidir.

* Agri ve anksiyetenin kontrolü; morSn gibi analjezikler ve diazepam gibi trankilizanlar kullanilabilir. Bu durumda bu ilaçlarin solunum depresyonu yapabilecegi de göz önünde bulundurulmalidir.

* Digerleri; tromboemboli riski degerlendirilmeli ve gerekli durumlarda hasta heparinize edilmelidir. Stres ülseri gelisiminin önlenmesi önemlidir. Böylece olasi bir GIS kanamasi engellenebilir. Kontraktür gelisimini önlemek için Sziksel tedaviler planlanmalidir.

2. Yerel Tedavi; Büyük saglam büller dikkatle direne edilmeli, küçük büller oldugu gibi birakilmalidir. Kivrim bölgelerindeki nekrotik epidermis infeksiyon riskini azaltmak için nazikçe çikari labilir. Oral ve nazal debris uygun sekilde ve nazikçe temizlenebilir. Antiseptik gargaralar kullanilabilir. Anogenital bölgedeki erozyonlar için antiseptik özellikte ilaçlar kullanilabilir. Bu amaçla Povidon iyodin, klorheksidin veya gümüs nitrat seçilebilir. Gümüs sülfadiyazin kullanilmamalidir. Epidermis ayrildi ktan sonra erode alanlar yapay membranlarla veya biyolojik örtülerle kapatilabilir. Bu uygulama agriyi azaltirken, epitelizasyonu hizlandirir ve infeksiyon riskini azaltir42.

3-Sistemik Tedavi;

Hastaligin özelligi nedeniyle genis serili, karsilastirmali, kanit düzeyi yüksek çalismalar gerçeklestirilememektedir. Bu nedenle tedavide çok sayida seçenek kullanilmasina ragmen etkinligi kanitlanmis bir ilaç bulunmamaktadir43.

Kortikosteroidlerin tedavideki yeri halen tartismalidir. Bazi yazarlar olayin hemen baslangicinda, kisa süreli ve yüksek dozlarda kullanilan kortikosteroidlerin (100-1000 mg/g dozunda 3-4 gün süreyle, intravenöz metil prednisolon veya deksametazon 1,5 mg/kg/g, 3 gün) etkili olabilecegi üzerinde durmaktadir44. Yakin tarihli bir çalismada, 2000-2008 yillari arasinda hastanemizde SJS-TEN tanisi konan ve tedavi edilen ardisik 20 hasta retrospektif olarak degerlendirilmistir. Bu hastalardan 14'üne uygulanan, kisa süreli (5 gün), 1-2,5 mg/kg arasinda degisen dozlarda sistemik kortikosteroid tedavisinden hastalarin tümünde olumlu yanit alinmis ve mortalite gözlenmemistir. Bu hastalarda, döküntünün baslamasi ile sorumlu oldugu düsünülen ilacin kesilmesi arasinda geçen süre ortalama 2,2 gün, tedaviye baslanmasina kadar geçen süre ise ortalama 3,4 gündü. Sonuçlarimiz, özellikle ilaç nedenli SJS-TEN'de erken baslanan kortikosteroid tedavisinin sorumlu ilacin hemen kesilmesi yaninda tamamlayi ci bir tedavi yöntemi olabilecegini düsündürtmekteydi7.

Son yillarda oldukça iyi sonuçlar bildirilen bir diger uygulama ise intravenöz immünglobulin-G (IVIG)'nin, 0,2-0,75 g/kg dozunda ardisik olarak 4 gün kullanimidir. Deri döküntüsünden itibaren ilk 4 günde tedavi alan hastalarda, ilaç hastaligin ilerlemesini hizla durdurmakta ve epitelizasyonu hizlandirmaktadir45. Toplam doz olarak 3-4 g/kg'lik dozlar daha düsük dozlara göre etkili bulunmustur46.

Su ana kadar yapilan en genis serili çalisma, EuroSCAR çalismasi olarak bilinen, Fransa ve Almanya'dan toplam 281 hastanin retrospektif degerlendirmesidir. Bu çalismada kortikosteroit, IVIG veya bu tedavilerin kombinasyonunun sadece destekleyici tedavi alan gruba göre mortalite oraninda olumlu bir degisiklige yol açmadigi saptanmistir7.

Plazmaferez47, siklosporin48, siklofosfamid49 anti-TNF-a ajanlari 50 ve nötropenili SJS-TEN olgularinda granülosit koloni stimüle edici faktör51 bu alanda kulanilan diger seçeneklerdir.

Kaynaklar

1. Roujeau JC: The spectrum of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a clinical classification. J Invest Dermatol 1994;102:28-30.

2. Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, Roujeau JC: Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens- Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Arch Dermatol 1995;131:539-43.

3. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC: Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993;129:92-6.

4. Alpsoy E: Stevens Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizis. Pediyatrik Dermatoloji. Ed. Tüzün Y, Kotogyan A, Serdaroglu S, Çokugrafl H, Tüzün B, Mat MC. Istanbul, Nobel Tip Kitabevleri, 2005;389-95.

5. Roujeau JC, Chosidow O, Saiag P, Guillaume JC: Toxic epidermal necrolysis(Lyell syndrome). J Am Acad Dermatol1990;23:1039-58.

6. Borchers AT, Lee JL, Naguwa SM, et al: Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Autoimmun Rev 2008;7:598-605.

7. Dicle O, Yilmaz E, Alpsoy E: Stevens-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz: Retrospektif Bir Degerlendirme. Türkderm 2009;43:15-20.

8. Schopf E, Stuhmer A, Rzany B, Victor N, Zentgraf R, Kapp JF: Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. An epidemiologic study from West Germany. Arch Dermatol 1991;127:839-42.

9. Roujeau JC, Stern RS: Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994;331:1272-85.

10. Yazar S, Tosun F, Yilmaz E: Antralin uygulanmasina bagli toksik epidermal nekrolizis. Deri Hastaliklari ve Frengi Arflivi 1989;23:197-200.

11. Demiral AN, Yerebakan O, Simsir V, Alpsoy E: Amifostine induced toxic epidermal necrolysis during radiotherapy: a case report. Jpn J Clin Oncol 2002;32:477-9.

12. Rzany B, Mockenhaupt M, Stocker U, Hamouda O, Schopf E: Incidence of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome in Germany. Arch Dermatol 1993;129:1059.

13. Duncan KO, Tigelaar RE, Bolognia JL: Stevens-Johnson syndrome limited to multiple sites of radiation therapy in a patient receiving phenobarbital. J. Am. Acad. Dermatol 1999;40:493-6.

14. Leaute-Labreze C, Lamireau T, Chawki D, Maleville J, Taieb A: Diagnosis, classification, and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis Child 2000;83:347-52.

15. Koh MJA, Tay YK: Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Asian children. J Am Acad Dermatol 2010;62:54-60

16. Mockenhaupt M: Severe drug-induced skin reactions: clinical pattern, diagnostics and therapy. J Dtsch Dermatol Ges. 2009;7:142-60.

17. Roujeau JC, Huynh TN, Bracq C, Guillaume JC, Revuz J, Touraine R: Genetic susceptibility to toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 1987;123:1171-3.

18. Chung WH, Hung SI, Hong HS, et al: Medical genetics: a marker for Stevens-Johnson syndrome. Nature 2004; 428:86.

19. Kaniwa N, Saito Y, Aihara M, et al: HLA-B locus in Japanese patients with antiepileptics and allopurinol-related Stevens- Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Pharmacogenomics 2008; 9:1617-22.

20. Ferrell PB Jr, McLeod HL: Carbamazepine, HLA-B-1502 and risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: US FDA recommendations. Pharmacogenomics 2008; 9:1543-6.

21. Roujeau JC: Drug-induced toxic epidermal necrolysis. II. Current aspects. Clin Dermatol 1993;11:493-500.

22. Shear NH, Spielberg SP, Grant DM, Tang BK, Kalow W: Differences in metabolism of sulfonamides predisposing to idiosyncratic toxicity. Ann Intern Med 1986;105:179-84.

23. Paul C, Wolkenstein P, Adle H, Wechsler J, Garchon HJ, Revuz J, et al: Apoptosis as a mechanism of keratinocyte death in toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1996;134:710-4.

24. Akman A, Alpsoy E: Eritema Multiforme, Steven-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz (Lyell Sendromu). Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2:6-15.

25. Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM: Toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol 2007;56:181-200.

26. Lebargy F, Wolkenstein P, Gisselbrecht M, Lange F, Fleury-Feith J, Delclaux C, et al: Pulmonary complications in toxic epidermal necrolysis: a prospective clinical study. Intensive Care Med 1997;23:1237-44.

27. De Rojas MV, Dart JKG,Saw VPJ: The naturel history of Stevens- Johnson syndrome: patterns of chronic ocular disease and the role systemic immunosuppressive therapy. Br J Ophthalmol 2007;91:1048-53.

28. Guendry J, Roujeau JC, Binaghi M, Soubrane G, Muraine M: Risk factors ror the development of ocular complications of Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 2009;145:157-62.

29. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T, et al: Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995;14;333:1600-7.

30. Hanakawa Y, Schechter NM, Lin C, Garza L, Li H, Yamaguchi T, et al: Molecular mechanisms of blister formation in bullous impetigo and staphylococcal scalded skin syndrome. J Clin Invest 2002;110:53-60.

31. Wolf R, Matz H, Marcos B, Orion E: Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms vs toxic epidermal necrolysis: the dilemma of classification. Clin Dermatol 2005;23:311-4.

32. Roujeau JC: Clinical heterogeneity of drug hypersensitivity. Toxicology 2005;209:123-9.

33. Ghislain PD, Roujeau JC: Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J 2002;8:5.

34. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Berocchi M, et al: SCORTEN: a severity of illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000;115:149-53.

35. Westly ED, Wechsler HL: Toxic epidermal necrolysis: granulocytic leukopenia as a prognostic indicator. Arch Dermatol 1984;120:721-6.

36. Engelhardt SL, Schurr MJ, Helgerson RB: Toxic epidermal necrolysis: an analysis of referral patterns and steroid usage. J Burn Care Rehabil 1997;18:520-4.

37. McGee T, Munster A: Toxic epidermal necrolysis syndrome: mortality rate reduced with early referral to regional bum center. Plast Reconstr Surg 1998;102:1018-22.

38. Kelemen JJ III, Cioffi WG, McManus WF, Mason AD Jr, Pruitt BA Jr: Bum center care for patients with toxic epidermal necrolysis. J Am Coll Surg 1995;180:273-8.

39. Revuz J, Penso D, Roujeau J-C, et al: Toxic epidermal necrolysis: clinical findings and prognosis factors in 87 patients. Arch Dermatol 1987;123:1160-5.

40. Guegan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigné E, et al: Performance of the SCORTEN during the first five days of hospitalization to predict the prognosis of epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2006;126:272-6.

41. Garcia-Doval I, LeCleach L, Bocquet H, Otero XL, Roujeau JC. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: does early withdrawal of causative drugs decrease the risk of death? Arch Dermatol 2000;136:323-7.

42. Chave TA, Mortimer NJ, Sladden MJ, Hall AP, Hutchinson PE: Toxic epidermal necrolysis: current evidence, practical management and future directions. Br J Dermatol 2005;153:241-53.

43. Schneck J, Fagot JP, Sekula P, et al: Effects of treatment on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR study. J Am Acad Dermatol 2008;58:33-40.

44. Kardaun SH, Jonkman MF: Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2007;87:144-8.

45. Yeung CK, Lam LK, Chan HH: The timing of intravenous immunoglobulin therapy in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Clin Exp Dermatol 2005;30:600-2.

46. Mittmann N, Chan B, Knowles S, et al: Intravenous immunoglobulin use in patients with toxic epidermal necrolysis and Stevens- Johnson syndrome. Am J Clin Dermatol 2006;7:359-68.

47. Chaidemenos GC, Chrysomallis F, Sombolos K, Mourellou O, Ioannides D, Papakonstantinou M: Plasmapheresis in toxic epidermal necrolysis. Int J Dermatol 1997;36:218-21.

48. Renfro L, Grant-Kels JM, Daman LA: Drug-induced toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin. Int J Dermatol 1989;28:441-4.

49. Heng MC, Allen SG: Efficacy of cyclophosphamide in toxic epidermal necrolysis. Clinical and pathophysiologic aspects. J Am Acad Dermatol 1991;25:778-86.

50. Hunger RE, Hunziker T, Buettiker U, Braathen LR, Yawalkar N: Rapid resolution of toxic epidermal necrolysis with anti- TNF-a treatment. J Allergy Clin Immunol 2005;116:923-4.

51. Goulden V, Goodfield MJ: Recombinant granulocyte colony-stimulating factor in the management of toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1996;135:305-6.

Author affiliation:

Erkan Alpsoy, Özlem Dicle, Ayse Akman Karakas

Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastaliklar Anabilim Dali, Antalya, Türkiye

Yazissma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Erkan Alpsoy, Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastaliklar Anabilim Dali, 07058, Antalya, Türkiye Tel: +90 242 249 67 06 E-posta: ealpsoy@akdeniz.edu.tr

The use of this website is subject to the following Terms of Use