Submaksimal Uyarimla Elde Edilen Iki Tepeli Ortodromik Duysal Yanitlarin Hastalik Süreçlerine Yönelik Elektrofizyolojik Incelemelerde Kullanilmasi/Double Peak Orthodromic Sensory Responses in the Electrophysiological Examination of Pathological Conditions

ÖZET. Amaç: Submaksimal uyarimla elde edilen çift tepeli ortodromik duysal yanitlar henüz hasta gruplari üzerinde çalisilmamistir. Bu yöntemle elde edilen ikinci yanit tepesinin anodal uyarimla ortaya çiktigi ve en distal sinir liserinden kaynaklandigi ileri sürülmektedir. Bu çalismada klinik olarak ve standart sinir iletim incelemeleri ile polinöropati bulgusu olmayan iki diyabetli hasta grubunda çift tepeli ortodromik duysal yanitlar arastirildi. Yöntemler: Çalismamiza bozuk glukoz toleransi (BGT) olan 20 hasta, tip 2 diyabetes mellitusu (DM) olan 14 hasta ve 25 saglikli gönüllü alindi. Dominant olmayan tarafta motor iletim incelemelerine ek olarak median sinirde ortodromik çift tepeli duysal yanitlar, ortodromik duysal aksiyon potansiyelleri (DAP), sural/radiyal amplitüd orani ve medial plantar sinir DAP çalisildi. BGT ve DM hastalari Michigan Diyabetik Nöropati Skalasi ile degerlendirildi. Bulgular: DM grubunda median sinir duysal distal latansi uzun ve ulnar sinir duysal aksiyon potansiyeli amplitüdü düsük bulundu. Çift tepeli ortodromik duysal yanit incelemesinde uyari esigi ve maksimal uyari siddeti, BGT ve DM gruplarinda kontrollerden yüksekti. DM grubunda birinci tepe ve ikinci tepe latanslarinda uzama saptandi. Sonuç: Bu çalismada çift tepeli duysal yanitlarin erken diyabetik polinöropati tanisinda standart elektroSzyolojik testlere üstünlügünü gösteren bulgu saptanmadi. Ancak çalismanin polinöropati ile uyumlu yakinmalari olan, elektroSzyolojik incelemeleri normal olan gruplarda tekrarlanmasinin uygun olacagi düsünüldü. Buna karsilik duysal esiklerde saptanan farkliliklar nedeniyle, güvenilirligi test edildigi taktirde, esik belirleme yönteminin erken polinöropati tanisi için umut verici oldugu kanisi edinildi. Bu çalismada elde edilen elektroSzyolojik bulgular, genel olarak erken dönemde ve iyi kontrol altinda olan diyabetiklerde bile polinöropatinin baslamis oldugunu göstermekteydi. (Nöropsikiyatri Arsivi 2010; 47: 338-43). Anahtar kelimeler: Polinöropati, bozuk glukoz tolerans testi, diyabetes mellitus, diyabetik polinöropati. ABSTRACT. Objective: Double peak sensory responses elicited with submaximal stimulation is an electrophysiological method that has not been studied previously in pathological conditions. The second peak of the response was claimed to be produced by anodal stimulation and originated from the most distal regions of the nerve fibers. The objective of the study was to test double peak sensory responses in two groups of diabetic patients in two different stages of the disease. Methods: Conventional nerve conduction studies performed in 20 patients with impaired glucose tolerance (IGT), 14 with type 2 diabetes mellitus (DM), and in 25 healthy control subjects revealed normal results. Orthodromic double peak sensory responses with submaximal stimulation of the median nerve, sural/radial amplitude ratio and medial plantar nerve orthodromic sensory nerve action potentials (SNAP) were also studied in the non-dominant side. IGT and DM patients were evaluated with the Michigan Diabetic Neuropathy Scale (MDNS). Results: The mean median nerve sensory distal latency was prolonged and ulnar SNAP amplitude was significantly reduced in DM patients compared to the subjects in the other two groups. DM and IGT patients had higher stimulation thresholds and maximal stimulation intensities than the control subjects. The latencies of the first and second components of the double peak sensory responses were also prolonged in the DM group compared to the other groups. Conclusion: This study did not reveal any result indicating that double peak sensory responses with submaximal stimulation were superior to conventional nerve conduction studies in the detection of early diabetic polyneuropathy. However, the number of subjects included in our study is insufficient for a final decision on this matter, and further studies are needed to include diabetic patients having clinical signs and symptoms of polyneuropathy and normal nerve conduction studies. Stimulation threshold assessment might be a promising tool for the detection of early nerve involvement, if its reproducibility is achieved. This study showed once more that peripheral neuropathy may develop in individuals with diabetes even in early stage and with good glycemic control. (Archives of Neuropsychiatry 2010; 47: 338-43). Key words: Polyneuropathy; Impaired glucose tolerance, diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy.






Latest articles from "Noro-Psikyatri Arsivi":

Severity of Minor Physical Anomalies as a Possible Trait Marker in Schizophrenia/Sizofrenide Olasi Bir Isaretleyici Olarak Minör Fiziksel Anomalilerin Siddeti (July 1, 2012)

Nöro-Behçet Sendromu ve Iki Uçlu Bozukluk Birlikteligi/The Association of Bipolar Disorder and Neuro-Behçet Syndrome (July 1, 2012)

Injection Neuropathies of the Sciatic Nerve: Experience of an Electrophysiology Laboratory and Medicolegal Approach in Turkey/Siyatik Sinir Enjeksiyon Nöropatileri: Bir Elektrofizyoloji Laboratuarinin Tecrübesi ve Türkiye'de Medikolegal Yaklasim (July 1, 2012)

Psychometric Properties of the Turkish Version of the Coping Inventory for Stressful Situations/Stresli Durumlarla Basa Çikma Envanteri'nin Türkçe Formunun Psikometrik Özellikleri (July 1, 2012)

Bronsial Astmasi Olan Çocuklarda Psikiyatrik Bozukluk ve Belirtiler/Psychiatric Disorders and Symptoms in Children with Bronchial Asthma (July 1, 2012)

Serum Neopterin and Haptoglobin Concentrations in Patients with First Episode Psychosis/Ilk Epizod Psikoz Olgularinda Serum Neopterin ve Haptoglobulin Düzeyleri (July 1, 2012)

Migrenli Hastalarda Serum Atrial Natriüretik Peptid Düzeylerinin Agri ile Iliskisi/The Relationship Between Serum Atrial Natriuretic Peptide Levels and Pain in Migraine Patients (July 1, 2012)

Other interesting articles:

Marker validation in recombinant inbred lines and random varieties of rice for drought tolerance
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Respiratory enzyme activity and regulation of respiration pathway in seashore mallow (Kosteletzkya virginica) seedlings under waterlogging conditions
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Absorption and accumulation characteristics of nitrogen in different wheat cultivars under irrigated and dryland conditions
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Dis Ticaretin Finansmaninda Göçmen Gönderilerinin Rolü: Türkiye Örnegi/The Role of Migrants' Remittances in Foreign Trade: The Case for Turkey
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Gelismekte Olan Ülkelerde Politik Istikrarin Ekonomik Büyüme Üzerine Etkisi/The Effect of Political Stability on Economic Growth in Developing Countries
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Effects of nutrition and water supply on the yield and grain protein content of maize hybrids
Australian Journal of Crop Science (March 1, 2012)

Ürolojik cerrahide teknikler degisiyor mu?/Changes in urological surgical techniques
Dicle Tip Dergisi (April 1, 2010)

Publication: Noro-Psikyatri Arsivi
Author: Dikmen-Yalinay, Pinar
Date published: October 1, 2010

Giris

Diyabetik nöropati (DN) vasküler damar hastaligi ve nefropatinin ardinda Diyabetes Mellitus'un (DM) en sik görülen 3. komplikasyonudur. Diyabetik nöropati görülme sikligi %5-80 arasinda degisen oranlarda bildirilmistir (1). Diyabetin süresi arttikça DN gelisme riski çogalir. En sik görülen DN distal simetrik polinöropatidir. Hastaneye basvuran olgularin %75'i bu grupta yer alir (2). Genellikle ilk tutulum en distaldeki duysal liserden baslar. Belirti ve bulgular zaman içinde yukari dogru ilerler. Tani anamnez, nörolojik muayene ve sinir ileti ölçümleri ile konulur. Erken dönemde tani konulmasi gelisebilecek komplikasyonlari n önlenmesinde açisindan önemlidir. Son yillarda yapilan çalismalarla Bozuk Glukoz Tolerans'i (BGT) olan hastalarda da polinöropati gelisme riskinin yüksek oldugunu gösterilmistir. Kontrolsüz çalismalar glukoz tolerans bozuklugu olan kisilerde idiyopatik aksonal polinöropati oraninin genel toplumdan daha yüksek oldugunu göstermis, fakat bu bulgu kontrollü çalismalarla dogrulanmamistir. Söz konusu polinöropatinin belirti ve bulgulari distal, uzunluga bagimli haSf bir aksonal polinöropati seklinde seyreder. Bu özellikleri ile diyabetik distal simetrik polinöropatinin hafif bir formunu teskil ettigi düsünülmektedir (3-7).

Median sinirde çift tepe duysal yanitlar yaklasik 50 yil önce tanimlanmis ancak hasta gruplari üzerinde çalisilmamis elektroSzyolojik bir yöntemdir (8). Submaksimal uyari ile elde edilir. Ortodromik olarak duysal sinir iletisi çalisirken dikkati bir gözlemci, uyariyi yavas yavas arttirirken çift tepeli bir yanit görebilir. Uyari siddeti yükseltildiginde ikinci tepe kaybolur ve tipik duysal aksiyon potansiyeli (DAP) ortaya çikar. Bu yöntemde katod altinda uyarilan sinir liserinin 1. tepeyi, anod altinda uyarilan cilt içi sinir sonlanmalarinin ya da duysal reseptörlerin 2. tepeyi olusturdugu düsünülmektedir. Çift tepeli duysal yanitlari tanimlayan yazarlar (8) iki tepenin farkli çapta sinir liseri taraSndan olusturuldugu varsayimini ortaya atmislardir. Ancak çift tepeli duysal yanitlarin olusum mekanizmasini anlamaya yönelik kapsamli deneylerin yapildigi iki çalismada (9,10) her iki tepeye ait sinir ileti ölçümlerinin benzer oldugu gösterilerek çift tepe yanitlarin farkli sinir liS popülasyonuna ait oldugu hipotezi çürütülmüstür.

Çalismamizin amaci periferik sinirin en distal kismini degerlendirdigi düsünülen çift tepeli duysal yanitlarin, standart sinir ileti incelemeleri normal olan-BGT'li ve tip 2 DM'li hastalarda erken dönemdeki periferik sinir hasarini gösterip göstermeyece- ginin ortaya konmasidir.

Yöntem

I. Olgular

Çalismamiza BGT ve tip 2 DM tanisi ile takip edilen, polinöropati ya da Karpal Tünel Sendromu (KTS) düsündürecek yakinmasi olmayan 2 hasta grubu ve kontrol olgulari alindi. Olgu gruplari asagidaki sekilde olusturuldu.

Olgularin Davet Edilmesi:

BGT grubu: Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi Iç Hastaliklari Anabilim Dali Endokrinoloji Bilim Dali taraSndan BGT tanisi ile izlenmekte olan 73 hasta arasindan telefon numarasi basinda (0212) alan kodu olan 64 hasta aranarak davet edildi. Onyedi hastaya ulasilamadi, 29 hasta daveti kabul ederek incelemeye geldi. Dokuz hasta sinir ileti incelemeleri sonrasi KTS veya polinöropati saptanmasi nedeni ile çalismadan dislandi. Kalan 20 hasta çalismaya dahil edildi.

DM Grubu: Acibadem Bakirköy Hastanesi Endokrinoloji ve Dahiliye bölümleri taraSndan 2002-2010 yillari arasinda tip 2 DM tanisiyla izlenen ve diyabetik polinöropati ön tanisi ile EMG laboratuarina yönlendirilen 66 hastadan, ayni hastanenin EMG laboratuarinda incelenerek sinir iletim incelemeleri bu laboratuvarin normal degerlerine göre normal bulunan ve telefon numarasinin basinda (0212) alan kodu olanlar aranarak davet edildi. Daveti kabul eden 25 hastadan 5 tanesinde Michigan Diyabetik Nöropati Skalasi (11) ile polinöropati ile uyumlu bulgu saptandi. Kalan 20 hasta çalismaya dahil edildi.

Olgulari Seçilmesi:

Çagriya olumlu yanit veren olgular Istanbul Tip Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dali, Elektrodiagnostik Nöroloji Bilim Dali ElektromiyograS Laboratuvarina davet edilerek degerlendimeye alindi. Hastalarin yas, cins, agirlik, boy, kan basinci gibi demograSk bilgileri, OGTT bozuklugu ve diyabet öyküleri (diyabetin türü, süresi ve kullanilan tedavi) bilgileri alindi. Üç ay içinde yapilmis açlik plazma glukoz düzeyi ve Hemoglobin A1c (HbA1c) degerleri incelendi.

Alkol ve/veya madde bagimliligi olan, yeterli zihinsel kapasite ve/veya isbirligi içinde olmayan, beslenme bozukluklari olan, hipotroidizm, pernisiyöz anemi, kanser öyküsü olan, paraproteinemi, amiloidoz, kollagen doku hastaligi, HIV, lepra, siSliz, tüberküloz gibi hastaligi olan, toksik madde maruziyeti olan, gebe ve kalp pili olan hastalar çalismaya alinmadi.

Tüm olgularda asagida belirtilen sinir iletim incelemeleri elektroSzyolojik çalismanin ilk bölümünde gerçeklestirildi. Bu incelemelerde median sinirin bilekte ya da baska bir lokalizasyonda tutulumunu gösteren bulgu tasiyanlar dislanarak çalismanin bir sonraki asamasina dahil edilmedi.

Olgu Gruplari:

Bozuk Glukoz Tolerans Grubu: Yukaridaki kriterleri karsilayan ortalama yasi 51.4±3.9 (43-57) olan 8 erkek, 12 kadin BGT tanili hasta çalismaya dahil edildi.

Diyabetes Mellitus Grubu: Yukaridaki kriterleri karsilayan, Hb A1c degerleri 7.5' in altinda olan 20 tip 2 DM hastasi degerlendirmeye alindi. Bunlarin arasindan MDNS ile haSf nöropati olarak etiketlenen 6 hasta gruptan dislandi ve geriye kalan ortalama yasi 55.1±6.6 (44-65), 4 erkek, 10 kadin olgu grup 2'yi olusturdu.

Kontrol Grubu: Bilinen sistemik hastaligi ve periferik sinir hastaligi öyküsü olmayan ortalama yasi 44.2±9.9 (21-65), 10 erkek, 15 kadin gönüllü çalismaya alindi.

Iki hasta grubundaki hastalar ve kontrol grubundaki gönüllülere çalismanin tüm asamalari açiklandi ve kendilerinden Gönüllü Onam formu alindi.

Bozuk Glukoz Tolerans ve DM hastalarinda polinöropati varligi Michigan Diyabetik Nöropati Skorlamasi ile arastirildi.

II. ElektroSzyolojik Incelemeler

ElektroSzyolojik incelemeler Istanbul Tip Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dali, Elektrodiagnostik Nöroloji Bilim Dali ElektromiyograS Laboratuvarinda, ayni arastirmaci taraSndan, ayni cihazla (Medelec Synergy, Oxford Instruments, Ingiltere) ve ayni uyarim, kayit elektrodlari kullanilarak yapildi. Tüm incelemeler ya ayni gün ögleden sonra tek bir oturum halinde ya da ayni hafta içerisinde sinir iletim incelemeleri ve çift tepe yanitlar olarak iki oturumda gerçeklestirildi.

1. Sinir Iletim Incelemeleri

Dominant olmayan üst ve alt ekstremitede inceleme yapildi. Ekstremite sicakliklari aralikli olarak ölçülerek el sirti >33 °C ve krural bölge >32°C düzeyinde olmasina dikkat edildi, eger düsükse ekstremite isitildi.

Motor ve duysal sinir iletimleri kayit elektrodu olarak interelektrod mesafesi 3 cm olan eger seklinde elektrodlar kullanilarak kaydedildi. Uyarim elektrodu olarak ortodromik duysal sinir iletimleri için yüzük elektrod çifti, antidromik duysal ve motor iletimlerde interlektrod mesafesi 3 cm olan eger elektrod kullanildi.

Duysal sinir iletimleri median, ulnar, medial plantar duysal sinirlerde ortodromik ve superSsyel radial, sural sinirlerde antidromik olarak çalisildi. Motor sinir iletimlerinde dominant olmayan tarafta median ve peroneal sinir kayitlamasi yapildi.

Klinik bulgulari ve yukaridaki incelemelerde KTS süphesi ortaya çikan hastalarda dominant kolda median motor ve duysal ileti incelemesi de yapildi. Karpal Tünel Sendromu saptanan hastalar çalismaya alinmadi.

2. Median Sinirde Çift Tepeli Duysal Yanit Protokolü

Yüzük elektrod dominant olmayan el 3. parmagina, katod proksimalde, anod distalde, bu elektrodlar arasindaki mesafe 5 cm, olacak sekilde ve parmak kökü ile katod arasinda minumum 1 cm, mesafe olacak sekilde yerlestirildi. Uyarimlar olarak 0.1 ms süreli kare akimlar halinde verildi. Kayit elektrodu (interelektrod mesafesi 3 cm, olan eger elektrod) bilek üzerinde median sinir trasesi üzerine yerlestirilerek, aktif distalde, referans proksimalde olacak sekilde kayitlama yapildi. Kayit ve stimülasyon elektrodlari arasina toprak elektrod yerlestirildi.

Filtre araligi 3Hz-10KHz olacak sekilde ayarlandi. Tarama hizi 1 ms/divizyon, duyarlilik 10-20 ìv/divizyon idi.

Stimulasyon esigini saptamak için elektriksel akim siddeti 0.3 mA'lik basamaklar halinde arttirildi. Olgunun elektriksel uyariyi ilk hissettigi siddete "Uyarim esigi" (UE) denildi.

Stimulasyon esigi saptandiktan sonra, akim siddeti 0.3 mA'lik adimlar halinde arttirilarak ikinci tepenin olustugu ve maksimum amplitüdlü elde edildigi uyarim siddeti saptandi (Maksimum uyarim siddeti) (MUS). Bu siddette yanit 300 kez averajlandi.

Elde edilen çift tepeli median yanitlarda asagidaki parametreler ölçüldü (Sekil 1):

1. Birinci ve ikinci tepe pik latanslari

2. Birinci tepenin temel çizgi-tepe amplitüdü

3. Ikinci tepenin tepe- tepe amplitüdü

4. Birinci ve ikinci tepenin latans farki

5. Uyarim esigi

6. Maksimal uyarim siddeti

Ikinci tepenin baslangici birinci dalga taraSndan örtülebildi- ginden degiskenlik göstermekteydi. Bu nedenle 1. dalganin temel çizgi-tepe amplitüdü, 2. dalganin tepe-tepe amplitüdü ölçüldü.

III. Istatistiksel Analiz

Çalismada elde edilen veriler degerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Siences) for Windows 17 programi kullanildi. Çalismada verileri yorumlarken tanimlayici istatistiksel metodlarin (ortalama, standart sapma) yanisira, niceliksel verilerin gruplar arasi karsilastririlmalarinda Kruskal Wallis testi kullanildi. Bagimsiz iki grup ortalamasinin karsilastirilmasinda Mann-Withney U testi uygulandi. Sonuçlar % 95'lik güven araliginda, anlamlilik p< 0.05 olarak degerlendirildi.

Sonuçlar

I. Klinik Özellikler

Hastalarin demograSk özellikleri Tablo 1'de gösterilmistir. Bu tabloda olgularin yaslarinin kontrol grubundan BGT ve oradan DM grubuna dogru arttigi, VKI degerlerinin de ayni sira ile artis gösterdigi buna karsilik DM ve BGT gruplarinda takip sürelerinin yaklasik ayni oldugu izlendi. BGT hastalari diyet ile, DM hastalari oral antidiyabetik ilaçlarla izleniyorlardi. Her iki grupta da HbA1c düzeyleri % 7.5 'un altindaydi.

II. ElektroSzyolojik Bulgular

Üç gruba ait motor ve duysal sinir ileti incelemeleri Tablo 2 ve Tablo 3'te özetlendi. Bu parametrelerden gruplar arasinda çoklu karsilastirma testinde (Kruskal Wallis testi) farklilik bulunanlar median sinir DAP pik latansi ve ulnar sinir DAP amplitüdü idi. Bunlardan median sinir DAP pik latansi DM grubunda diger 2 gruptan anlamli derecede daha uzun iken, ulnar sinir DAP amplitüdü kontol grubunda digerlerinden daha yüksek amplitüdlü bulundu. Sural sinir ortalama DAP amplitüdü benzer sekilde kontrol grubunda digerlerinden daha yüksek egiliminde olmakla birlikte bu parametre için gruplar arasi istatistiksel anlamli fark gözlenmedi.

Bu tabloda çoklu karsilastirma testi ile Uyarim Esigi (p=0.01), Maksimum Uyarim Siddeti (p=0.01), 1. (p=0.008) ve 2. tepe (p = 0.05) pik latanslari gruplar arasinda farklilik göstermekte idi (Tablo 4). Ikili karsilastirmalarda UE ve MUS'nin kontrol grubunda diger 2 gruba göre anlamli derecede daha düsük oldugu saptandi. 1. ve 2. tepe pik latanslarinin DM grubunda kontrol ve BGT grubuna oranla daha uzun oldugu izlendi.

Tartisma

Yapilan çalismalar asikar diyabet dönemi daha baslamadan polinöropatinin ortaya çikabilecegini göstermistir (12). BGT asamasinda bile periferik nöropati benzer yastaki normal kontrollerle kiyaslandiginda 3 kez daha siktir (13). Farkli bir yaklasimla, idiopatik polinöropati ön tanisi ile incelemeye alinan hastalar arasinda benzer yastaki normal kontrollerle oranla, 3 kat daha fazla BGT'ye rastlanmistir. Diyabetik nöropatinin erken tanisi ve uygun tedavisi hastanin, iyi kalitede bir yasami sürdürebilmesi açisindan önem tasimaktadir (14).

Bu çalisma diyabetik polinöropatinin erken tanisinda çift tepeli ortodromik duysal yanitlarin, standart sinir ileti incelemelerine oranla bir üstünlük tasiyip tasimadigini belirlemek amaciyla planlandi. Bu amaçla klinik muayene ve standart sinir iletim incelemesi bulgularina göre polinöropatisi bulunmayan, sistemik hastalik süreci 2 farkli dönemde olan hasta gruplari seçildi.

BGT ve DM hastalarinda diyabetik nöropatiye ait klinik ve elektroSzyolojik bulgu olmamasi çalismaya alinma kriteri olarak kabul edildi. Ancak gruplar arasi karsilastirma yapildiginda DM hastalarinda standart sinir ileti incelemelerinden olan median sinir DAP pik latansinda diger gruplara göre uzama saptandi. Diyabetik kisilerde KTS insidensinin arttigi ve benzer yastaki kisilerle kiyaslandiginda 1.4 kat kadar daha sik görüldügü bilinmektedir (15). Hastalarimizda standart sinir ileti çalismalari ile KTS olasiligi dislanmaya çalisilmis olsa da median sinir iletimini diger sinir iletimleri ile karsilastiran daha duyarli yöntemlere (4. parmak median-ulnar mikst sinir pik latans farki, 2. lumbrikal- 1. interosseöz diatal latans farki) basvurulmamisti (16). Bu nedenle grup karsilastirmasinda DM grubunda saptanan median sinir duysal latans uzamasinin gelismekte olan diyabetik polinöropatiye mi, yoksa bu zeminde ortaya çikan haSf sinir tuzaklanamasi- na mi bagli oldugunu ayirmak kolay görünmemektedir. Ancak benzer bir bulguya diger sinir ileti incelemelerinde rastlanmadi- gindan erken dönem subklinik KTS olasiligi agirlik kazanmaktadir.

Diyabetik distal simetrik polinöropatinin alt ekstremite distallerinden baslayan ve ön planda duysal iletimleri etkileyen bilinen özellikleri göz önüne alindiginda BGT ve DM gruplarinda kontrollere oranla medial plantar ve sural sinir iletimlerinde farklilik bulunacagi düsünülebilirdi (2). Bunlardan sadece sural sinir DAP amplitüdü kontrollere göre anlamli olmayan bir düsme göstermekteydi. Benzer biçimde ancak istatistik anlamlilik tasiyan bir DAP amplitüd kaybi ulnar sinir duysal iletisi için de geçerliydi (Tablo 3). Artan VKI'nin duysal aksiyon potansiyel amplitüdlerinde azalmaya neden oldugu bilinmektedir (17). Bu bulgularin haSf siddette bir polinöropatiye mi, yoksa her iki hasta grubunun kontrollere oranla daha yüksek olan vücut agirliklari ve VKI'lerine mi bagli oldugu ayirt edilemedi.

Diyabetik nöropatinin erken tanisinda, sural/radial amplitüd orani ve medial plantar sinir DAP degisimlerinin kullanilabilecegine dair yayinlar vardir (18,19). Çalismamizda bu parametrelere ait gruplar arasi farklilik bulmamamiz muhtemelen olgularin normal sinir iletimleri olanlar arasindan seçilmis olmasindan kaynaklanmaktadir.

Submaksimal çift tepe duysal yanitlar 50 yil önce tanimlanmis ve son yillarda normal gönüllüler üzerinde yapilan iki çalisma ile klinik nöroSzyoloji literatürüne girmistir. Ancak bu yöntemle simdiye dek hasta gruplari üzerinde yapilmis çalisma yayinlanmami stir. Ilk baslarda çift tepeli duysal yanitlardan 2. tepenin daha yavas ileten ince sinir liserinden kaynaklandigi düsünülmekteydi. Diyabetik agrili distal simetrik nöropatinin ön planda ince sinir liserini tuttugu iddiasi çesitli dönemlerde bu liserin fonksiyonlarini ortaya koymayi amaçlayan yöntemlerin gelistirilmesi çabalarina yol açmistir. Bu yöntemler arasinda Kantitatif Duysal Test (KDT), otonom sinir sistemine yönelik testler ve epidermal sinir biyopsi yöntemleri sayilabilir (20). Çift tepeli duysal yanitlara iliskin ilk hipotezler bu açidan umut verici görünmekle birlikte daha sonra yapilan çalismalar çift tepeli yanitlarin kökenine iliskin degisik bilgiler saglamistir. Ikinci tepenin standart sinir ileti incelemelerindeki median sinir DAP ile benzer latansa sahip olmasi, Aâ liseri taraSndan olusturuldugunu düsündürtmüstür. Bu potansiyel muhtemelen stimülatör anodunun altinda sinirin incelip, internodal mesafelerin kisaldigi, daha yüksek uyarim direnci olan en distal sinir liserinden kaynaklanmaktadir. Yani bu yöntem ince sinir liserini degerlendirmemekle birlikte sinir liserinin en distal kisimlarina iliskin bilgi verir görünmektedir. Bu çalismadaki amacimiz da çift tepeli duysal yanitlardan anod altinda olusan ve serbest sinir sonlanmalari ve cilt reseptörleri taraSndan olusturuldugu düsünülen ikinci tepeye ait parametlerin erken dönemdeki distal duysal aksonal polinöropatinin bir göstergesi olup olamayacagini arastirilmasiydi.

Çalismamizda önceki çalismalarda oldugu gibi, kayitlama ortodromik olarak bilekte median sinir üzerinden yapilirken, uyarim 3. parmaktan 5 cm'lik sabit anod-katod mesafesi ile yapildi (9,10). Bunun nedeni daha kisa interelektrod araliklarinda 2. tepenin elde edilmesindeki güçlüktü. Metabolik polinöropatilerin alt ekstremiteden basladigi klasik bilgisine ragmen, alt ekstremitede bu interelektrod mesafesini saglayabilecek parmak uzunlugu bulunmadigindan, ulnar sinir için de 5. parmak uzunlugu bu mesafeyi genellikle saglayamadigindan çalismamiz için median sinir seçildi. Bu durum hem distal simetrik polinöropatinin erken DM'de üst ekstremiteye ulasma ihtimalinin azligi hem de bu hasta grubunda median sinirin tuzaklanmaya açik olmasi nedenleri ile çalismamizin zayif yönünü olusturmaktaydi.

Çift tepeli ortodromik duysal yanitlardan 1. tepe ve 2. tepe pik latansi DM'li grupta diger gruplara kiyasla uzamisti. Bu bulgu median sinirin hem katod ve hem anod altinda uyarilan sinir liserinin iletiminin DM'li hastalarda daha yavas oldugunu düsündürdü. DM hastalarinda median sinir DAP latansi standart sinir ileti incelemelerinde de uzamis oldugundan, çift tepeli yanitlarin standart sinir iletimleri ile benzer duyarlilikta oldugu görülmekteydi. Daha önce de vurgulandigi gibi, bu bulgularin tümünün en yüksek olasilikla diyabetik nöropati zemininde ortaya çikan subklinik median sinir tuzaklanmasi ile iliskili oldugunu düsünüldü.

BGT ve DM'li gruplarda median sinirde çift tepeli duysal yanitlarin uyari esigi ve maksimal uyari siddeti normal popülasyona göre yüksek bulundu. Bilindigi üzere, sinir ileti incelemeleri kalin çapli sinir liserini degerlendirirken, KDT, isi ve soguk duyularinin iletilmesini saglayan küçük sinir liserinin fonksiyonlarini test etmektedir. KDT yaygin klinik kullanima girmemis olan ve daha çok bilimsel çalismalar için kullanilan bir incelemedir. KDT sonuçlari kisinin dikkatinin dagilmasi, sikilmasi, zihinsel yorgunluk, uykululuk veya konfüzyon ile degisebilmekte ve bulgularinin tekrarlanabilirligi açisindan güçlükler tasimaktadir (21). Bulgularimiz, uyari esigi ve maksimal uyari siddetinin rutin elektroSzyolojik incelemelerin öncesinde ayni elektroSzyolojik cihaz kullanilarak ve ek zaman harcamaya gereksinim olmaksizin uygulanabilecek bir polinöropati tani araci olabilecegini telkin etmistir. Ancak bu çali smada uyari esikleri düsük olgu gruplari degerlendirilmis ve tekrarlanabilirlikler test edilmemistir. Bu nedenle daha genis hasta gruplarinda güvenilirlik testleri yapildigi taktirde, erken polinöropati tanisinda ek bir parametre olarak kullanim açisindan umut vermektedir.

Özetle bu çalisma çift tepeli duysal yanitlarin diyabetik polinöropatinin erken tanisi için kullanilabilecek daha üstün bir elektroSzyolojik yöntem olduguna iliskin veri elde edilmemistir. Ancak çalismaya alinan olgu gruplari hem klinik hem de elektroSzyolojik açidan polinöropati bulgusu olmayan hastalardan seçildigi için benzer bir çalismanin, polinöropatiye iliskin klinik yakinma ve bulgulari olan, ancak elektroSzyolojik bulgusu olmayan hasta gruplarinda tekrar edilmesine ihtiyaç vardir. Çift tepeli duysal yanitlarin alt ektremite sinirleri için çalisilabilecegi teknik yöntemlerin gelistirilmesi bu açidan yapilacak çalismalari daha çok veri elde edilir hale getirebilir. Diger yandan çalismamiz klinik ve standart elektroSzyolojik bulgulari olmayan, iyi kontrollü, erken diyabetiklerde bile diyabeti olmayanlara göre bozuk sinir iletimleri bulundugunu göstermis ve diyabetik polinöropatinin ne kadar erken baslayabildigini bir kez daha ortaya koymustur (22).

Kaynaklar

1. Thomas PK. Classification, differential diagnosis, and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1997; 2:54-7. [Abstract]

2. Bosch EP, Mitsumoto H. Disorders of peripheral nerves. In Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (sec ed): Neurology in Clinical Practice. Boston Butterworth-Heinemann 1996; 1881-53.

3. Dyck JP, Dyck JB, Klein JC et al. Does Impaired Glucose Metabolism Cause Polyneuropathy? Review of Previous Studies and Design of a Prospective Controlled Population-Based Study. Muscle&Nerve 2007; 36:536-41. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

4. Singleton JR, Smith AG, Broomberg BM. Increased Prevalance of Impaired Glucose Tolerance in Patients with Painful Sensory Neuropathy. Diabetes Care 2001; 24:1448-53. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

5. Singleton JR, Smith AG, Broomberg BM. Painfull Sensory Neuropathy Associated with Impaired Glucose Tolerance. Muscle&Nerve 2001; 24:1225-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

6. Novella SP, Inzucchi SE, Goldstein JM. The frequency of Undiagnosed Diabetes and Impaired Glucose Tolerance in Patients with Idiopatic Sensory Neuropathy. Muscle&Nerve 2001; 24:1229-31. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

7. Sumner SJ, Sheth JW, Griffin DR et al. The spectrum of neuropathy in Diabetes and Impaired Glucose Tolerance. Neurology 2003; 60:108-11. [Abstract] / [Full Text]

8. Buththal F, Rosenfalck A. Evoked action potentials and conduction velocity in human sensory nerves. Brain Res 1966; 3:74-8.

9. Aprile I, Stalberg E, Tonali P et al. Double peak sensory responses at submaximal stimulation. Clin Neurophysiol 2003; 114:256-62. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

10. Aprile I, Tonali P, Stalberg E et al. Double peak sensory responses: effects of capsaisin. Neurol Sci. 2007; 28:264-9. [Abstract] / [PDF]

11. Feldman EL, Sevens MJ, Thomas PK et al. A practical two-step quanttitative clinical and electrophysiological assesment for the diagnosis and stagingof diabetic neuropathy. Diabetes. Diabetes Care 1994; 17:1281-9. [Abstract] / [PDF]

12. Ellenberg M. Diabetic neuropathy presenting as the initial clinical manifestation of diabetes. Ann Intern Med 1958; 49:620-31. [Abstract] / [Full Text]

13. Franklin GM, Kahn LB, Marshall JA et al. Sensory neuropathy in non-insulin dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol 1990; 131:633-43. [Abstract]

14. Said G, Elgrably F, Lacroix C et al. Painful proximal diabetic neuropathies; inflamatory nerve lesion and spontaneously favorable outcome. Ann Neurol 1997; 41:762-70. [Abstract] / [PDF]

15. Bahrmann A, Zieschang T, Neumann T et al. Carpal Tunnel Syndrome in Diabetes Mellitus. Med Klin (Munich) 2010; 105:150-4. [Abstract]

16. Jablecki CK, Andary MT, Floeter et al. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: Report of Neurology, and the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002; 58:1589-92. [Abstract] / [PDF]

17. Buschbacher RM. Body mass index effect on common nerve conduction study measurements. Muscle Nerve 1998; 21:1398-404. [Abstract] / [PDF]

18. Reeves ML, Seigler DE, Ayyar DR et al. Medial plantar sensory response. Sensitive indicator of peripheral nerve dysfunction in patients with diabetes mellitus. Am J Med. 1984; 76:842-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

19. Rutkove SB, Kothari MJ, Raynor EM et al. Sural/radial amplitude ratio in the diagnosis of mild axonal polyneuropathy. Muscle Nerve 1997; 20:1236-41. [Abstract] / [Full Text]

20. Nebuchennykh M, Loseth S, Lindal S et al. The value of skin biopsy with recording of intraepidermal nerve fiber density and quantitative sensory testing in the assessment of small fiber involvement in patients with different causes of poyneuropathy. J Neurol 2009; 256:1034. [Abstract] / [PDF]

21. Siao P, Cros DP. Quantative sensory testing. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14:261-86. [Abstract]

22. Alberti KG. Impaired glucose tolerance: what are the clinical implication? Diabetes Res Clin Pract 1998; 40:3-8.

Author affiliation:

Pinar DIKMEN-YALINAY, Zeynep ÜNLÜSOY-ACAR*, Nevin DINÇA?**, A. Emre ÖGE**

Acibadem Üniversitesi Tip Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dali, Istanbul, Türkiye

*29 Mayis Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dali, Istanbul, Türkiye

**Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi, Iç Hastaliklari Anabilm Dali, Endokrinolji ve Metabolizma Hastaliklari Bilim Dali, Istanbul, Türkiye

**Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi, Nöroloji Anabilm Dali, Elektrodiognostik Nöroloji Bilim Dali, Istanbul, Türkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Pinar Dikmen-Yalinay , Acibadem Bakirköy Hastanesi, Halit Ziya Usakligil Cad. No:1 34140, Bakirköy, Istanbul, Türkiye

Gsm: +90 532 421 83 47 E-posta: pinarya@hotmail.com Gelis tarihi/Received: 06.08.2010 Kabul tarihi/Accepted: 12.10.2010

© Nöropsikiyatri Arsivi Dergisi, Galenos Yayinevi taraSndan basilmistir. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.

People who read this article also read:
LanguageArticle
EnglishUnderstanding contexts of family violence in rural, farming communities: Implications for rural women's health
EnglishOvercoming barriers to innovation in SMEs in China: A perspective based cooperation network
EnglishEllington Uptown: Duke Ellington, James P. Johnson, and the Birth of Concert Jazz
EnglishBeware Malware
EnglishPerforming Messiaen's Organ Music: 66 Masterclasses

The use of this website is subject to the following Terms of Use