Dsm-5 ve Cinsel Islev Bozukluklari/Sexual Dysfunctions and Dsm-5

ÖZET. Bu yazida, yakin gelecekte Amerikan Psikiyatri Birligi (APA) tarafindan son sekli verilecek olan DSM-5 sinisandirma sistemindeki cinsel islev bozukluklari tanilarinda önerilen degisikliklerin ve gerekçelerinin gözden geçirilmesi hedesenmektedir. Ayrica, DSM-5'in cinsel islev bozukluklari sinisandirmasinda dikkati çeken temel noktalari ve Hiperseksüel Bozukluk, Genito-Pelvik Agri/Birlesme Bozuklugu ve Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu gibi yeni önerilen tanilar da tartisilacaktir. (Nöropsikiyatri Arsivi 2011; 48 Özel Sayi 1: 1-6). Anahtar kelimeler: DSM-5, sinisandirma, cinsel islev bozukluklari. ABSTRACT. The aim of this paper is to provide an overview of the proposed revisions and rationales for diagnosis of sexual dysfunctions in the DSM-V which will be finalized by the American Psychiatric Association (APA) in the near future. The remarkable key points in the DSM-V in the classification of sexual dysfunctions and the new proposed diagnoses like hypersexual disorder, genito-pelvic pain/penetration disorder and sexual interest/arousal disorder will also be discussed. (Archives of Neuropsychiatry 2011; 48 Supplement 1: 1-6). Key words: DSM-5, classification, sexual dysfunction.






Latest articles from "Noro-Psikyatri Arsivi":

Our good, (g)old Lithium (January 1, 2014)

Diyabetik Polinöropati için Risk Faktörleri/Risk Factors For Diabetic Polyneuropathy (January 1, 2014)

Validation of the Turkish Version of the Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R) in Clinical and Non-Clinical Samples/Obsesif-Kompulsif Envanteri-Revize'nin (OKE-R) Türkçe Formu'nun Klinik ve Klinik Olmayan Örneklemlerde Geçerligi (January 1, 2014)

Supratentorial MRG Bulgulari Serebral Adrenolökodistrofiye Benzeyen ADEM Olgusu/A Case of ADEM Mimicking Cerebral Adrenoleukodystrophy Based on Supratentorial MRI Findings (January 1, 2014)

Intihar Girisiminde Bulunan Kisilerde Basa Çikma Tutumlari/Coping Strategies in Patients Who Had Suicide Attempts (January 1, 2014)

Cluster-Like Headache Associated with Symptomatic Chiari Type 1 Malformation/Semptomatik Chiari Malformasyonu Tip 1 ile Iliskili Küme Bas Agrisi (January 1, 2014)

Baski Hatasi / Erratum (January 1, 2014)

Other interesting articles:

Marker validation in recombinant inbred lines and random varieties of rice for drought tolerance
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Respiratory enzyme activity and regulation of respiration pathway in seashore mallow (Kosteletzkya virginica) seedlings under waterlogging conditions
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Absorption and accumulation characteristics of nitrogen in different wheat cultivars under irrigated and dryland conditions
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Sinif Ögretmeni Adaylarinin Okudugunu Anlama Stratejileri Ile Ögrenme ve Ders Çalisma Stratejileri Arasindaki Iliski
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Migren Hastalarinda Travma Sonrasi Stres Bozuklugu: Migren, Travma ve Aleksitimi/Post-Traumatic Stress Disorder in Migraine Patients: Migraine, Trauma and Alexithymia
Noro-Psikyatri Arsivi (July 1, 2013)

Dis Ticaretin Finansmaninda Göçmen Gönderilerinin Rolü: Türkiye Örnegi/The Role of Migrants' Remittances in Foreign Trade: The Case for Turkey
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Gelismekte Olan Ülkelerde Politik Istikrarin Ekonomik Büyüme Üzerine Etkisi/The Effect of Political Stability on Economic Growth in Developing Countries
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Publication: Noro-Psikyatri Arsivi
Author: Incesu, Cem
Date published: January 1, 2011

Giris

Çesitli ülkelerde yapilan epidemiyolojik çalismalar, cinsel islev bozukluklarinin yasam boyu prevalansinin %30-50 arasinda degistigini, genel olarak kadinlarda daha sik ortaya çiktigini, en sik rastlanan cinsel islev bozuklugunun kadinlarda cinsel istek azligi, erkeklerde ise erken bosalma oldugunu, diger sik rastlanan sorunlarin ise erkeklerde sertlesme bozukluklari ve cinsel istek azligi ile kadinlarda orgazm bozukluklari ve cinsel agri bozukluklari oldugunu ortaya koymaktadir. Farkli kültür ve toplum yapilarina, yas, cinsiyet, eslik eden bedensel ve psikiyatrik hastaliklara göre tani dagilimlari ve oranlarda degisiklikler olsa da yüksek prevalans oranlari bütün dünyada birbirine benzemektedir (1-4).

Cinsel yasamda karsilasilan sorunlarin çözümü konusunda geçtigimiz yüzyil içerisinde çok önemli gelismeler olmakla birlikte, cinsel sorunlarin çok etkenli biyolojik dogasi, psikososyal ve kültürel unsurlardan kolayca etkilenen kirilgan yapisi gibi nedenlerle yeni bin yila girerken bu alan kafa karisikliginin sürdüg ü bir alan durumundaydi. Tip dünyasinda varolan önyargi- lar, cinsellik ve cinsel islevlerin uzun yillar tibbin bir alani gibi görülmemesi, tip ve uzmanlik egitimlerinde yeterince yer verilmemesi gibi sorunlar cinsel islev bozukluklarinin tanimlanmasi, sinisandirilmasi ve tedavilerinin gelismesinde bir engel olusturmustur. Bu sorunlar günümüzde de kismen sürmektedir.

1960'li yillarda Masters ve Johnson çiftinin insan cinselligini laboratuar ortaminda ilk kez sistematik biçimde incelemeleri, bulgularina dayanarak olusturduklari ve basta Helen Singer Kaplan olmak üzere çesitli terapistler tarafindan sonraki yillarda daha da gelistirilen cinsel terapiler, 1980'li yillarda AIDS'in ortaya çikmasi ve özellikle 1990'li yillardan itibaren ilaç endüstrisinin cinsellik alanina odaklanmasi ile birlikte tip dünyasindaki bu önyargili bakis önemli ölçüde yikilmistir.

Tüm dünyada yaygin biçimde uygulanan cinsel terapilerin etkinlikleri degerlendirildiginde Masters ve Johnson'in açikladigi tedavi basari oranlari bugün artik "iddiali" bulunsa da, sonuçlarin hala yüz güldürücü oldugunu görmekteyiz. Ancak yüksek tedavi basari oranlari, cinsel terapiler alaninda ek egitim almi s, süpervizyon altinda hasta izlemis ve yeterli bilgi ve deneyimi olan sinirli sayidaki klinisyenler tarafindan uygulandiginda gerçeklesmektedir. Cinsel terapilerin çesitli kisitliliklarinin bulunmasi bu tedavi yönteminin yaygin kesimlere ulasmasinda engeller olusturmaktadir (1-6).

Cinsel sorunlarin etiyolojisinde temel unsurun psikososyal etkenler oldugu, çözümünün ise ancak psikoterapötik yaklasimlarla saglanabilecegi seklindeki görüsler, teknolojinin ve tani araçlarinin gelismesi, cinsel sorunlarin tani ve tedavi sürecinde "tibbi modelin" öne çikmaya baslamasi ve ilaç endüstrisinin güçlü biçimde bu alana girmesi ile degisiklige ugradi. Basta sertlesme bozukluklari olmak üzere genel olarak cinsel bozukluklarda organik etiyolojinin daha önce düsünülenden daha fazla oldugu görüsü tip dünyasina egemen olmaya basladi. Bunun sonucunda, oral ilaç tedavileri gibi cinsel terapilere oranla daha pratik, yaygin kullanilabilir, kisa süreli ve nesnel olarak ölçülebilir tedavi yöntemleri tip dünyasinin kullanimina sunulmaya baslandi (1,7).

Tüm bu gelismeler, 21. yüzyilin basinda cinsel islev bozukluklari nin tanim ve sinisandirilmalarina da yansidi. Önceleri farkli disiplinlerin farkli bakis açilari üzerinden yapilan tanim ve sinisandi rmalar, zamanla disiplinler arasi ortak ve bir sinisandirmaya dogru evrilmeye basladi. Cinsel islev bozukluklarinin multidisipliner dogasi ve cinsel tedavilerde farkli disiplinlerin isbirligi zorunlulug u disiplinler arasi ortak bir tanim ve sinisandirma gereksinimini ortaya çikardi. Özellikle son 10 yilda, cinsel islev bozukluklari alaninda bas döndürücü biçimde artan arastirma ve yayinlar bu ortak sinisandirmaya ciddi bir altyapi sagladi.

DSM-3 (8) ile birlikte psikiyatrik hastaliklarin nesnel ölçütlere göre tanim ve sinisandirilmasinda niteliksel bir dönüsüm yasayan psikiyatri dünyasi, DSM-3-R (9), DSM-4 (10) ve DSM-4-TR (11) ile bu süreci sürdürdü. Artik gündeme DSM-5 damgasini vurmaya hazirlanmaktadir. DSM-4-TR ile diger psikiyatrik sinisandi rma sistemi olan ICD-10'la ortak bir tanimlamaya önemli ölçüde yaklasan Amerikan Psikiyatri Birligi (APA), cinsel islev bozukluklari alaninda disiplinler arasi benzeri bir çabayi DSM- 5'te yapmaya aday gözükmektedir. DSM-5'in 2010 yili Ekim ayinda yayimlanan taslaginda (12), cinsel islev bozukluklari alaninda ciddi degisiklikler yapildigi dikkat çekmektedir. Gerçi önümüzde DSM 5'in kesin seklini alacagi 2013 yilina kadar uzun bir süre vardir. Elestiriler ve öneriler dogrultusunda bir dizi degisiklik olabilir. Ancak yine de unutmamak gerekir ki, bu taslagin ortaya çikmasi yillar süren uzun çalismalar sonucu olmustur. Önerilen degisikliklerin ciddi bir altyapisi bulunmaktadir.

Bu yazida DSM-5 taslaginda cinsel islev bozukluklarinda önerilen degisiklikler gözden geçirilecektir. Aslinda tüm cinsel bozukluklara iliskin degisiklik önerileri vardir, ancak konunun genisligi nedeniyle bu yazinin kapsami yalnizca cinsel islev bozukluklari ndaki degisikliklerle sinirli tutulmustur. DSM-5'te getirilen degisiklik önerilerini, bu öneriler ortaya konarken savunulan kavramlari gözden geçirirken, son 10-20 yil içerisinde cinsel islev bozukluklari alaninda dünya çapinda gündeme gelen gelismeleri de ve yeni yaklasim tarzlarini da gözden geçirmek mümkündür.

DSM-5 ve Cinsel Islev Bozukluklari

DSM-5 taslaginda, cinsel bozukluklarin sinisandirilmasina genel olarak bakis Tablo 1'de (12) verilmistir. Genel bakista, 4 yeni cinsel islev bozuklugunun tanimlandigi, 1 bozuklugun (Cinsel Tiksinti Bozuklugu) tamamen çikarildigi ve toplam 10 cinsel bozuklugun kaldirilarak yeni tanimlanan 4 bozukluk kapsamina alindigi görülmektedir (12).

Yeni tanimlanan cinsel islev bozukluklarindan "Hiperseksüel Bozukluk" daha önce sinisandirma sisteminde ayri bir kategori olarak bulunmayan, genel olarak ihmal edilen hatta reddedilen ve DSM 4-TR'da "Baska Türlü Adlandirilamayan Cinsel Bozukluk" vb. diger tanilar kapsaminda ele alinan bir bozukluktu. fiimdi DSM-5'te kendine özgü tani ölçütleri, alt belirleyenleri ve siddetini ölçen unsurlariyla ayri bir bozukluk olarak yerini almaktadi r. "Kadinlarda Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu," daha önceki "Hipoaktif Cinsel Istek Bozuklugu" ve "Kadinlarda Cinsel Uyarilma Bozuklugu" ile belki erkekleri de kapsayacak tek bir tani kategorisine dönüstürülmektedir. "Genitopelvik Agri/Birlesme Bozuklug u" ise, kadinlarda daha önceki "Vajinismus (Genel bir Tibbi Duruma Bagli Olmayan)" ve "Disparoni (Genel bir Tibbi Duruma Bagli Olmayan)" tanilarini birlestiren bir tani olmaktadir. "Genel Tibbi bir Duruma Bagli Cinsel Islev Bozuklugu" tanisinin da, daha önce "Genel Tibbi Bir Duruma Bagli" basligi altinda ayri ayri tanimlanan tüm cinsel islev bozukluklarini tek bir tani alti nda toplama amaciyla olusturulmustur.

DSM-5'te ayrica cinsel islev bozukluklarinin alt belirleyenleri yeniden daha ayrintili ve kapsamli biçimde tanimlanmistir (Tablo 2) (12). Daha önce var olan yasam boyu (ilk cinsel etkinlikten bu yana)/edinilmis ve yaygin/durumsal gibi alt belirleyenlere, partner etkeni (partnerin cinsel sorunlari, partnerin saglik durumu vb), iliskiden kaynaklanan etkenler (örn. zayif iletisim, iliskide çatisma, cinsel istek uyumsuzlugu), bireysel etkenler (örn. depresyon ve kaygi, zayif beden imaji, geçmiste istismara maruz kalinmasi), kültürel/dinsel etkenler (örn. cinsellige yönelik yasaklardan kaynaklanan ket vurma) ve son olarak prognoz, seyir ve tedavi ile ilgili tibbi etkenler gibi daha kapsayici ve tani mlayici alt belirleyenler eklenmistir. Cinsel islev bozukluklarinin biyopsikososyal boyutu, çok etkenli, çok kültürlü ve çok boyutlu dogasi düsünüldügünde, DSM-5'teki bu degisiklik olumlu bir ilerleme olarak görülebilir. Artik klinisyenler herhangi bir cinsel islev bozuklugu tanisini koyduklarinda, alt belirleyenler araciligiyla, o islev bozuklugunu etkileyen unsurlari çok yönlü olarak belirtme sansina sahip olacaklardi r. Bu alt belirleyenlerin daha tani asamasinda belirtilecek olmasi yalnizca klinisyenleri daha dikkatli ve ayrintili bir öykü almaya zorlamayacak, ayni zamanda uzmanlik egitimlerinde halen ihmal edilmekte olan "cinsel öykü alma" egitim ve becerilerinin gelistirilmesi için tesvik edici bir unsur da olacaktir.

Cinsel terapiler ve cinsel tedaviler açisindan bakildiginda da yeni alt belirleyenler olumludur. Cinsel islev bozukluklarini yeni ve kapsamli alt belirleyenler isiginda degerlendirme ve tani koyma aliskanligi, cinsel tedaviyi yapacak olan klinisyenin isini kolaylastiracagi gibi, tedavi basari oranlarini da olumlu yönde etkileme potansiyeline sahiptir.

DSM-5'te önerilen degisiklikler esas olarak üç temel amaç üzerine oturtulmustur:

Birinci amaç, günümüzün "kanita dayali tip" anlayisindan yola çikarak, özellikle üroloji ve jinekoloji gibi diger tip disiplinlerinden psikiyatri alanina yöneltilen "tanimlamalarin yeterince nesnel, ölçülebilir ve sinanabilir olmamasi" elestirilerinin dikkate alinmasidir. Bu amaca ulasmak için bir çok cinsel islev bozuklug unda tani konulabilmesi için "6 ay gibi belirli bir sürenin geçmis olmasi" ya da erken bosalma örneginde oldugu gibi "cinsel birlesmenin ilk 1 dakikasi içerisinde bosalmis olma" gibi olabildigince nesnel ölçütler getirilmesi hedesenmektedir. Buna ek olarak, bir çok cinsel islev bozuklugunun siddetinin ölçülmesinde de daha önce olmayan bazi ölçeklerin ya da nesnel ölçütlerin kullanildigi dikkat çekmektedir.

"Erektil Bozukluk" (Tablo 3) (12,13) ve "Erken Bosalma" (Tablo 4) (12,14) tani ölçütlerine ve gerekçelerine bakildiginda, cinsel islev bozuklugu tanilarinin konulabilmesi için daha önce var olmayan, "en az 6 ay sürmesi" gibi süre; "cinsel etkinliklerin ya da denemelerin tümünde ya da %75'inde" gibi siklik; ve "cinsel birlesmenin ilk 1 dakikasi içerisinde bosalmis olma" gibi siddet ölçütlerinin getirildigini görmekteyiz. Ayrica cinsel islev bozukluklarinin neredeyse tümünde ölçekler, ölçütler ya da standart sorular üzerinden daha nesnel bir siddet derecelendirmesi dikkat çekmektedir. Benzer süre, siklik ve siddet ölçütlerini yeni tanimlanan ya da degistirilen diger cinsel islev bozukluklari nda da görmekteyiz (12-14).

Cinsel islev bozuklugu tanilarinin konabilmesi için getirilen bu nesnel ölçütler genel olarak olumludur. Cinsel etkinlik ya da denemelerin bazisinda, ya da durumsal olarak ara sira ereksiyon güçlügü yasayan, fizyolojik olarak kabul edilebilecek ereksiyon kayiplari bulunan kisilere ya da yasadigi 1-2 aylik bir emosyonel stres döneminde geçici erektil güçlük yasayan bir kiside hemen "erektil bozukluk" tanisi konmasinin önüne geçilmektedir. Geçmiste ve halen sik olarak yapilan bu hatalarin önümüzdeki süreçte azalacagini umabiliriz. "Erektil bozukluk" tanisinin stigmatik yönü ve kisiler üzerinde yarattigi psikolojik ve toplumsal baski düsünüldügünde, bu taninin olur olmaz her geçici durumda konmasinin önüne geçilmesi açisindan olumlu bir gelismedir.

DSM-5'de nesnel ölçütlerin getirilmesi genel olarak olumlu olsa da, tani konulabilmesi için gerekli asgari ölçütlerde çitanin oldukça yüksege çikarildigi gözlenmektedir. Örnegin erken bosalmada tani konabilmesi ancak agir ya da çok agir olgularda olasi gözükmektedir. "Cinsel birlesmenin ilk 1 dakikasi içinde bosalmis olma " ölçütü örnegin cinsel birlesmenin 2. ya da 3. dakikasi içerisinde bosalan ve bosalma kontrolünün olmadigini belirten bir kiside bile tani konmasini olanaksiz kilmaktadir. Cinsel tedaviler alaninda çalisan profesyonellerin çok iyi bildigi gibi, erken bosalma esas olarak kisinin "bosalmasini yeterince denetleyememesi, kontrol duygusunun olmamasi ve sürekli ya da sik biçimde kisinin ya da partnerinin ya da her ikisinin birden hedesediklerinden daha önce bosalmasidir". Süre açisindan bakildiginda yukaridaki tanimlama genellikle cinsel birlesmenin ilk 3-4 dakikasi içerisinde bosalan kisi ya da çiftlerde sik görülen bir durumdur. Hatta partnerlerden en az birinin bu konuda sürekli ya da sik biçimde "sikinti ya da doyumsuzluk" tanimlamasi ölçüt alinirsa, cinsel birlesmenin ilk 4-7 dakikasi da "hafif düzeyde erken bosalma" olarak tanimlanabilir (15).

Bir dakikalik süre ölçütünün konmasinda, arastirmalarin "erken bosalma" yakinmasiyla profesyonellere basvuranlarin çok büyük bölümünün "cinsel birlesme öncesi ya da birlesmenin ilk 1 dakikasi içerisinde bosalan" kisiler oldugunu gösteriyor olmasi bir gerekçe olarak sunulmaktadir (14). Tedaviye basvuruyu belirleyen çok sayida etken vardir. Cinsellikle ilgili tabular, cinsel sorunlarla ilgili egitim ve farkindalik durumlari, cinsel tedavi hizmetlerinin yayginligi, ulasilabilirligi ve kendine özgü ki- sitliliklari, dini, ahlaki, kültürel ve sosyolojik bir çok etken sayi- labilir. Bu açidan, cinsellik alaninda tüm dünyada son derece düsük olan tedavi basvuru oranlari ve ancak agir ya da çok agir olgularin ya da koitin hiç saglanamamasi gibi dramatik sonuçlari olan kisileri ya da çiftleri zorlayici durumlarin "tedaviye basvuru nedeni" oldugu (16) düsünüldügünde tek basina bu gerekçe tatmin edici durmamaktadir.

Ikinci amaç ise, son 10 yilda bas döndürücü bir hizla artan arastirma ve yayinlarin isiginda birinci amaç ile baglantili olarak jinekoloji ve üroloji gibi diger tip disiplinleri ile daha ortak bir dili konusabilmek, birbirine yakin tanimlamalar üzerinden ortak bir çalisma ve isbirligi firsatlarini gelistirmek gibi gözükmektedir. Vajinismus tanisinda niteliksel bir degisime gidilerek, bu bozuklug u ve kadinlarda disparoni tanisini kaldirarak yerlerine "kadin genital-pelvik agri/birlesme bozuklugu" adi altinda tek bir ortak cinsel islev bozuklugunun tanimlanmasi (Tablo 5) (12) ya da erken bosalma tanisinda daha önce varolan öznel tanimlamalar yerine çok daha nesnel bir tanimlama olan "cinsel birlesmenin ilk 1 dakikasi içerisinde bosalmis olma" ölçütünün getirilmesi bu amaca örnek olarak verilebilirler.

DSM-5 son taslaginda vajinismus tanisinin disparoni tani- siyla "genitopelvik agri/birlesme bozuklugu" adi altinda ortak bir bozukluk kategorisi içerisinde ele alinmasinin olumlu ve olumsuz yankilari olacaktir (12). Vajinismusun, daha önceki DSM sinisandirmalarinda yalnizca "vajina kaslarinin kasilmasi ve bu nedenle birlesmenin olmamasi" diye özetlenebilecek bir anlayis yerine daha genis ve kapsayici bir perspektise ele alinmasi bu taniyi daha saglam temellere oturtacaktir. Yeni tani kategorisinde, birlesmenin gerçeklesmemesi ve pelvik taban kaslari nda kasilma yaninda, cinsel birlesme sirasinda agri ya da birlesmeye yönelik kaygi ya da korku da bir ölçüt olarak yer almaktadi r. Bu durum, vajinismusun cinsel birlesme kuramama, pelvik taban kaslarinda kasilma, giris asamasinda agri ve zorlanma, agri korkusu ya da kaçinma davranislari ve agrili cinsel birlesme gibi bir ya da birden çok semptomu içeren bir klinik tablo oldugu gerçegiyle uyumludur. Örnegin cinsel birlesmenin daha önce gerçeklesmis ya da gerçeklesiyor olmasi vajinismus tanisini tek basina dislamaya yeterli degildir. Bu hata sik olarak yapilmaktadir. Sik yapilan hatalara bir baska örnek, vajinismus tedavisinin birlesmenin gerçeklesmesine indirgenmesidir. Cinsel birlesmeye iliskin agri korkusu ya da birlesmeden kaçinma davranislari, birlesme sirasinda kaygi, tedirginlik, korku vb. psikolojik belirtiler tam olarak düzelmeden, yalnizca birlesmenin gerçeklesmis olmasi ile vajinismusta iyilesme gerçeklesmis olmaz. Yeni tani kategorisinde "agri korku ya da kaygisi" gibi psikolojik belirtilere vurgu yapilarak, bunun net bir ölçüt olarak konmus olmasi vajinismus ile ilgili yasanan bu türden kavram kargasalarini azaltacaktir.

Ancak vajinismus ile disparoni tanilarini tek bir tani kategorisi altinda ele almanin, özellikle disiplinler arasi bir kargasaya yol açma riski de bulunmaktadir. Disparoni, geçmiste siklikla vajinal enfeksiyon, vulvovajinal lezyonlar ve menopoz gibi bedensel etkenlerden kaynaklanan ve daha çok jinekolog meslektaslari miz tarafindan ele alinmakta olan bir taniydi. Tibbi bir duruma bagli olarak gelisen disparoni için bu bundan sonra da geçerli olacaktir. Ancak bizim gibi muhafazakar ve gelismekte olan ülkelerde vajinismus ve onunla baglantili olarak psikolojik kökenli disparoni sik karsilasilan olgulardir. Gelismis bati ülkelerinde ise menopoz ve diger tibbi durumlardan kaynaklanan disparoni olgulari daha sik klinisyenlerin ilgi odagi olmaktadir. Bu açidan ülkemizde kadinlardaki disparoninin ne kadar psikolojik ne kadar tibbi bir nedenden kaynaklandigi ve dolayisiyla daha çok hangi uzmanlik alaninin ilgilenmesi gerektigi konusunda klinisyenler ve hastalar arasinda süre giden kavram kargasasi nin artma riski bulunmaktadir. Bunun önüne geçmenin en etkin yolu uzmanliklar arasi isbirligi ve uzmanlik egitimlerinde cinsel islev bozuklugu konularina etkin biçimde yer vermek olacaktir.

Üçüncü önemli amaç ise, gelisen teknoloji ve toplumsal yapi, farklilasan yasam biçimleri ve yeni olanaklarin getirdigi ya da ortaya çikardigi yeni cinsel sorunlari tanimlamak seklinde ortaya çikmaktadir. Yeni bir tani kategorisi olarak tanimlanan "Hiperseksüel Bozukluk" buna bir örnek olarak verilebilir. Kuskusuz bu yeni tani kategorilerinin, degisen yasam kosullari ile ortaya çikan yeni bozukluklar mi yoksa degisen teknolojik olanaklar ve yeni arastirmalarin olusturdugu yeni bir haberdarlik süreci mi oldugu daha tartisilacaktir. Ancak gerçekten de, yeni tanimlanan bozukluklarin son 10 yilda klinisyenlerin gündemine giderek artan biçimde gelen cinsel sorunlara bir yanit getirme, bu yeni sorunlari klinik bir perspektife oturtma açisindan bir islev görecegi kesindir.

Hiperseksüel Bozukluk

Hiperseksüelite olgulari, DSM-4-TR'da "baska türlü adlandi- rilamayan cinsel islev bozukluklari" kapsaminda ele alinmaktaydi (11). Bu bozukluga özel olusturulmus tani ölçütleri bulunmamaktaydi. DSM-5 son taslaginda "hiperseksüel bozukluk" adiyla bu bozuklugun tani ölçütlerinin ve alt belirleyenlerinin ayrintili olarak tanimlandigi görülmektedir (Tablo 6) (12). Hiperseksüelite olgulari geçmiste nadir olarak görülen olgular olarak ele alinir, genellikle de agir tibbi bozukluklar ya da kafa travmasi, nörolojik hastaliklar, beyin tümörleri gibi patolojilerin sonucu olarak tibbi literatürde yer alirdi. Ancak son 10-20 yilda hizla gelisen teknoloji, yayginlasan Internet ve medya uygulamalari, artan refah düzeyi nedeniyle kisilerin hazza ve doyuma odakli aktivitelere daha çok zaman ayirabilmeleri, telekomünikasyon ve bilgi çaginin getirdig i yeni yasam tarzlari, iliski kurma ve cinsel davranis biçimleri yeni sorunlar ortaya çikarmis ya da aslinda geçmiste de var olan sorunlar konusunda farkindalik yaratmislardir. Gerçekten de son 10 yil içerisinde, DSM-5'te yeni tanimlanan "hiperseksüel bozukluk" kapsamina giren olgularin saglik profesyonellerine basvurularinda dramatik bir artis oldugu gerçegi klinisyenlerin ortak bir görüsüydü. DSM-5'te yer alan biçimde hiperseksüel bozukluk, son yillarda klinisyenlerin ayri bir bozukluk olarak ya dadiger cinsel bozukluklarla estani olarak sik biçimde karsilasmaya basladigi cinsel bagimlilik, sanal ya da siber seks, kompulsif bir tarzda asiri mastürbasyon ya da telefon seksi gibi sorunlari önemli ölçüde kapsayacaktir (17).

Kadinlarda Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu

Yeni önerilen bir baska degisiklik de, kadinlarda "Hipoaktif Cinsel Istek Bozuklugu" ve "Kadinlarda Uyarilma Bozuklugu" tani larini birlestirerek "Kadinlarda Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu" adiyla tek bir tani altinda toparlanmasidir (Tablo 7) (12). Dikkat çeken ilk nokta "hipoaktif" kelimesinin kaldirilmasi ve "istek" yerine "ilgi" kelimesinin konmasidir. Bunun en önemli nedeninin önceki iki kelimenin bir yetersizlik, biyolojik bir eksiklik, testosteron düsüklüg ü vb. patolojilere gönderme yapmasi olarak açiklanmaktadi r. Yerine önerilen "ilgi" kelimesinin ise cinsel istegin psikolojik, sosyokültürel ve partnere iliskin unsurlar gibi boyutlarini daha çok çagristiran bir kelime oldugu düsünülmektedir.

Kadinlarda cinsel istek ile uyarilma belirtilerinin ayirt edilmesindeki güçlükler, uyarilmanin yalnizca nesnel degil, öznel boyutunun da bulunmasi, kadinlarda cinsel istek ve ilginin erkeklerden farkli boyutlarinin oldugu, her zaman spontan biçimde olamayabileceg i, buna karsilik partner ya da herhangi bir uyaranla ortaya çikabildigi, arastirmalarda ve klinik ortamda cinsel istek ve ilgiden bagimsiz bir uyarilma bozuklugunun bugüne kadar ortaya konabilmesindeki güçlükler, bu iki taninin birlestirilmesindeki temel rasyoneller olarak ortaya konmaktadir. Yeni önerilen tanida, cinsel istek ve ilginin yani sira, erotik düsünce ve fantezilerin olmamasi, cinsel bir etkinligi baslatamama yaninda, partner tarafindan baslatilan bir cinsel etkinlige ya da erotik uyaranlara yanit verememe, cinsel bir etkinlik sirasinda haz alamama ve genital yanitin yeterli olmamasi gibi daha nesnel ve ayrintili ölçütler bulunmaktadi r. Ayrica, "cinsel etkinliklerin tümünde ya da tüme yakininda, ya da %75'inde" gibi siddet ölçütleriyle, "en az 6 aydir sürüyor olmasi" gibi süre ölçütleri tanimlanmistir (18).

Yeni olusturulan "Kadinlarda Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu," olumlu yönlerine ragmen daha uzun süre tartisilmaya aday durumdadi r. Erkeklerde cinsel istek ile uyarilma (ereksiyon) arasinda daha net ve bilinen ayrimin olmasi ise bu yeni tani kategorisinin erkekler için de önerilmesini güçlestirmektedir. Son taslakta (12) erkekler için "Hipoaktif Cinsel Istek Bozuklugu" ile "Erektil Bozukluk" tanilarinin DSM-4-TR'da oldugu gibi iki ayri tani olarak korunmasi önerilmektedir.

DSM-5 taslaginda, cinsel islev bozukluklari açisindan önemli bir degisiklik de, "Cinsel Tiksinti Bozuklugu" tanisinin çikarilmasi teklifidir (12). Bu tür olgularin "Baska Türlü Adlandirilamayan Cinsel Islev Bozukluklari" kapsaminda degerlendirilmesi önerilmektedir. Bu taninin teknik olarak "Hipoaktif Cinsel Istek Bozuklugu" tanisina oranla "Özgül Fobi" tanisina daha yakin olmasi, bugüne kadarki cinsel sorunlarla ilgili bir çok epidemiyolojik çalismanin bu taninin prevalansi ve eslik eden özellikleri ile ilgili sonuçlari ortaya koymamasi gibi gerekçeler taslakta belirtilmektedir.

Sonuç: Amerikan Psikiyatri Birligi'nin (APA) DSM-5 ile ilgili halen yürütmekte oldugu hazirlik süreci devam etmektedir. Önümüzdeki süreçte daha bir çok degisiklikler ve yeni öneriler olacakti r. Ancak uzun çalismalardan sonra su ana kadar ortaya konan taslak önemli degisiklikler ortaya koymaktadir. Bu degisiklikler, DSM-5 çaginda cinsel islev bozukluklari tanilarinin süre, siddet ve siklik gibi daha nesnel ölçütler üzerinden, daha ince eleyip dokuyarak konabilecegini, gerek alt belirleyenlerin isaretlenmesi gerekse tanilarin siddetinin belirlenmesinin daha genis bir perspektifi gerektirecegini, bu tanilari koyabilmek için daha dikkatli ve ayrintili cinsel öykü almak gerekecegini, cinsel islev bozuklugu tani larini koymanin zorlasmasi nedeniyle ister istemez prevalans oranlarinin düsüs gösterecegini, yeni önerilen tani kategorilerinin genel olarak olumlu oldugunu ve klinisyenlerin isini kolaylastiracagi ni bize düsündürmektedir.

Kaynaklar

1. Balon R, Segraves RT. Handbook of sexual dysfunction. Taylor and Francis Group: USA; 2005.

2. Dunn KM, Croft PR, Hackett GI. Association of sexual problems with social, psychological and physical problems in men and women: A cross sectional popülation survey. Journal of Epidemiology and Community Health 1999; 53(Suppl 3):144-8. [Abstract] / [PDF]

3. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors. JAMA 1999; 281(Suppl 6):537-44. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

4. Mezzich JE, Hernandez-Serrano R. Psychiatry and sexual health. An integrative approach. The Rowman and Littlefield Publishing Group. Maryland: USA; 2006.

5. Heiman JR, Meston CM. Empirically validated treatment for sexual dysfunction. In: Rosen R, Davis C, Ruppel H, eds. Annual Review of Sex Research. Mount Vernon, IA: The Society for the Scientific Study of Sexuality; 1998.

6. Segraves RT, Balon R. Sexual pharmacology : Fast facts. WW Norton & Co: New York; 2003.

7. Perelman MA. The impact of the new sexual pharmaceuticals on sex therapy. Curr Psychiatry Rep 2001; 3(Suppl 3):195-201. [Abstract]

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: Author; 1980.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: Author; 1987.

10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: Author; 1994.

11. Amerikan Psikiyatri Birligi (2000) DSM-IV-TR Tani Ölçütleri Basvuru Elkitabi. 2. baski. E Köroglu çev. editörü. Hekimler Yayin Birligi: Ankara; 2005.

12. Amerikan Psikiyatri Birligi (APA) 2011. [Abstract]

13. Segraves RT. Considerations for Diagnostic Criteria for Erectile Dysfunction in DSM-5. Journal of Sexual Medicine 2010; 7:654-60. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

14. Segraves RT. Considerations for an Evidence-Based Definition of Premature Ejaculation in the DSM-5. Journal of Sexual Medicine 2010; 7:672-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

15. Leslie R, Schover, Jerry M et al. A multiaxial problem oriented system for sexual dysfunctions. An alternative for DSM-III . Arch Gen Psychiatry 1982; 39(Suppl 5):614-9. [Abstract] / [PDF]

16. Incesu C, Yetkin N. Assesment of 200 subjects referred to a sexual dysfunction outpatient clinic in Turkey. Proceedings of the XIIIth World Congress of Sexology 1997; 285-90.

17. Kafka MP. Hypersexual Disorder: A Proposed Diagnosis for DSM-5. Arch Gen Psychiatry 2009. [PDF]

18. Brotto LA. DSM Diagnostic Criteria for Hypoactive Sexual Disorder: A Proposed Diagnosis for DSM-5. Arch Gen Psychiatry 2009. [PDF]

Author affiliation:

Cem INCESU

Acibadem Üniversitesi Tip Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Istanbul, Türkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cem Incesu, Acibadem Üniversitesi Tip Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Istanbul, Türkiye

E-posta: cem.incesu@tnn.net

© Nöropsikiyatri Arsivi Dergisi, Galenos Yayinevi tarafindan basilmistir. Her hakki saklidir. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

The use of this website is subject to the following Terms of Use