Distributia tratamentului anti-HTA preoperator si a variabilelor perioperatorii la pacientii care au dezvoltat IRA postoperatorie dupa nefrectomie pentru tumora renala

Objectives. The purpose of this article is to analyze the distribution of preoperative antihypertensive treatment and perioperative variables in patients who developed postoperative acute renal injury after transperitoneal radical nephrectomy for parenchymal renal tumor. Material and method. We conducted a prospective study of patients admitted and treated in the "Fundeni" Clinic of Urology and Renal Transplant, diagnosed with renal parenchymal tumor and undergo transperitoneal radical nephrectomy between 2007-2010. The study included a total of 183 patients divided into two groups depending on the development of postoperative AKI: group 1-115 patients who developed postoperative AKI and group Il - 68 patients without postoperative AKI. All data were interpreted using SAS software 9.1 (SAS Institute, Can/, NC) and Limdep (Econometric Software Inc.. Plainview, Ny). Results. Most patients were between 61-70 years (30.9%), followed by those between 51-60 years (29.4%) , M/F= 9:8. In terms of antihypertensive treatment in the two groups the proportion of patients treated with ACE inhibitors for hypertension is 53.04% and 51.47% in the AKI group versus the control group. Beta-blockers (metoprolol and atenolol) were in second place after ACEI, in the treatment of hypertension, 23.47% in the AKI group and 14.7% in the control group. Treatment of hypertension with Ca2+channel blockers was used at a rate of 1 5.65% and 11.76% in the AKI group vs. the control group and, by active substance, felodipine 8.09% in the AKI group and 2.93% in control group; amlodipine 4.34% in the AKI group and 2.94% in the control group; diltiazem - 2.60% in the AKI group and 2.94% the control group. Conclusions. Captopril and Enalapril are most frequent ACEI drugs used and with an almost equal istribution in both study groups. Beta-blockers (Metoprolol and Atenolol) were in second place after ACEI, in the treatment of hypertension. Perioperative bleeding is the only factor involved the occurrence of postoperative AKI, but our study showed no statistical significance. Key words; renal cell cancer, acute kidney injury, angiotensin converting enzyme inhibitors, antihypertension treatment.






Latest articles from "Romanian Journal of Urology":

Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) - a potential biomarker for early diagnosis of acute rejection in renal transplantation(October 1, 2012)

Prostatectomia radicala retropubica: Experienta ultimilor 5 ani (2008-2012) a Clinicii "Prof. Dr. Th. Burghele" Bucuresti(October 1, 2012)

Clinical effectiveness of Abobotulinumtoxin A (Dysport®) therapy in the treatment of idiopathic overactive bladder syndrome(October 1, 2012)

Cistita glandulo-chistica - Caz clinic(October 1, 2012)

Disfunctia cronica de grefa, accident sau fatalitate?(October 1, 2012)

Utilizare inovatoare a senzorilor de orientare cu posibila aplicatie ķn proceduri urologice laparoscopice sau percutanate care implica terapia focala(October 1, 2012)

Impact of locoregional lymph node dissection for staging on intra- and early postoperative evolution in RCC(October 1, 2012)

Other interesting articles:

YUKIO MISHIMA: THYMOS BETWEEN AESTHETICS AND IDEOLOGICAL FANATICISM
Journal for the Study of Religions and Ideologies (April 1, 2010)

Success Rate of Stem Cells in Dentistry - A Review
Journal of Pharmaceutical Sciences and Research (January 1, 2014)

Probleme personale (2009), de Angela Marinescu/Problemas personais (2009), de Angela Marinescu
Madrygal : Revista de Estudios Gallegos (January 1, 2011)

Program stiintific: Topici de congres/Scientific programme: Congress topics
Romanian Journal of Urology (July 1, 2011)

Valoarea predictiva si validitatea PSA, FREE PSAsi a examenului clinic local īn identificarea cancerului de prostata
Romanian Journal of Urology (October 1, 2011)

P.2.3. Cancerul de prostata descoperit īntāmplator la pacientii cu cistectomie radicala/Incidental prostate cancer in patients that underwent radical cystectomy
Romanian Journal of Urology (April 1, 2010)

P.1.8. Efectul tratamentului cu Cystistat asupra pacientilor cu cistita radicala/Radiation Cystitis; the effect of bladder instilations with Cystistat
Romanian Journal of Urology (April 1, 2010)

Publication: Romanian Journal of Urology
Author: Savu, Carmen
Date published: January 1, 2011

Introducere

Insuficienta renala acuta (IRA) reprezinta o complicale nedorita a interventiilor chirurgicale majore, care contribuie la cresterea morbiditajii si a mortalitajii īn domeniul chirurgical. Insuficienta renala acuta asociata cu chirurgia majora poate fi responsabila de 18,47% din cazurile de insuficienta renala acuta aparute la pacienfli spitalizaji.

Studii epidemiologice au demonstrat ca, īn perioada perioperatorie, alterarea funerei renale se datereste īn special unei IRA funzionale, rapid reversibile, fara Ieziuni organice §i, mai rar, unei IRA parenchimatoase, secundare unor cauze ischemice sau toxice ce afecteaza filtrarea glomerulara si funcfiile tubulare [1,2,3].

Obiectiv

Scopul acestui articol este analiza distributiei tratamentului antihipertensiv preoperator si a variabilelor perioperatorii la pacienfli care au dezvoltat insuficienta renala acuta postoperatorie dupa nefrectomie radicala transperitoneal pentru tumora renala de tip parenchymatos.

Material si m e toda

Am efectuat un studiu prospectiv pe pacieri internaci si operaci īn Clinica de Urologie si Transplant Renal Fundeni, Bucuresti, īn perioada 2007-2010.

Dupa aprobarea conducerii Clinicii, pacientii au fost informaci cu privire la realizarea studiului ce a cuprins un numar total de 183 de pacieri, divizati īn doua loturi īn funere de evoluta postoperatorie cu privire la dezvoltarea IRA.

Pacienfli cuprinsi īn studiul de fa$a prezinta hipertensiune arteriale īn antecedertele personale patologice, ce a fost tratata īn mod cronic (> 6 luni) cu inhibitori de enzima de conversie a angiotensinei (IECA), ßblocante, blocante de canale de Ca2+ sau diuretice si au fost supusi unei intervenni chirurgicale pentru tumora renala (nefrectomie radicala pe cale anterioara).

Īn funere de aparca, ca si complicale īn perioada postoperatorie, a IRA am divizat pacientii īn doua loturi:

* Lotul de studiu (Lotul I) - 115 pacieri, care au dezvoltat IRA postoperatorie

* Lotul martor (Lotul II) - 68 pacienti, farą IRA īn postopertaor.

Considerānd ca parametru tģpul de tratament antihipertensiv, pe care pacientul l-a urmatģn preoperator, am subīmpartjt pacienti din Lotul I īn subloturile:

* Lotul IECA- 61 pacieri hipertensivi tratati cu IECA

* Lotul β-blocante - 27 pacienti hipertensivi tratati cu a-blocante

* Lot blocante canale Ca2+ - 1 8 pacieri hipertensivi tratafl cu īn mod cronic cu blocante ale canalelor de Ca^sup 2+^

Lot non-IECA

* Lot diuretice - 9 pacieri hipertensivi trataji cu diuretice.

Īntrucat loturile sunt formate dintr-un numar mie de pacieri, am hotarat contopirea ultimelor trei ģntrunul singur, numit lot non-IECA pentru a putea efectua analiza statistica propusa.

* Lot non-IECA - 54 pacieri hipertensivi tratati cu alta medicale decāt IECA.

Deoarece lotul IECA si lotul non-IECA sunt heterogene am utilizat un indice bazat pe algoritmul celui mai apropiat vecin īn scopul omogenizarii lotului de studiu (Lotul I).

Protocolul aplicattuturor pacienfllor a cuprins:

* anamneza

* examen clinic

* istorie de tratament cu AINS, antibiotice nefrotoxice si investigaci imagistice cu administrare de substante de contrast

* comorbiditafl asocķate

* tratament medicamentos pentru patologia aferenta

* analize de laborator: hemoleucograma, ionograma serica (Na+, K+, creatinine), probe de coagulare

* clearance-ul creatininel calculāt pe baza formulei Cockroft efectuat īn preziua intervenflei chirurgicale, īnZ1 si Z7 postoperator.

O procedura standard a fost urmata la toti pacienii: IECA si diureticele au fost īntrerupte īn ziua dinaintea intervenue! īn timp ce ß-blocantele si blocantele canalelor de Ca2+ au fost continuate si īn dimineaa operatici. Tratamentul IECA s-a reluat īn Z1 postoperator la doza inicķala.

Am définit IRA postoperatorie seaderea cu 20% a ratei filtrarli glomerulare aprecķate prin masurarea clearance-ului creatinine! (CI. creat.) (formula Cockroft) īn perioada preoperatorie si cea postoperatorie (Z1 si Z7 postoperator).

Criteriile de excludere au fost:

* Cl.creat. < 40 mi/min sau IRC īn regim cronic de hemodializa

* diagnostic de stenoza de artera renala uniVbilaterala obiectivata preoperator pe examenul computer tomograf

* pacientj la care s-au anticipāt dificultatj in determinala Cl. créāt, (boli psihice, adenom prostatic cu reziduu vezical)

* tratament antihypertensiv initJat sub §ase luni de zile īnaintea interventjei chirurgicale

* intervenni chirurgicale efectśate īn regim de urgenza (ex.: tumori renale rupte).

Toate datele au fost interpretate cu ajutorul programelor SAS 9.1 (Sas Institute, Cary, NC) sj Limdep (Econometric Software Inc. Plainview, Ny).

Rezultate si discucii

Distribuya pacientjlor īn functJe de tratamentul antihypertensiv cu IECA:

1. Inhibitor! de enzima de conversie a angiotensinei (IECA)

Din clasa IECA Enalapril sj Captopril - sunt prezentj īn proporcia cea mai mare sj īn distribute egala - 29%; Ramipril 15,5%; Quinapril 13,5%; Fosinopril 10,4%; Lisinopril 4,1 %. Captopril sj Enalapril sunt medicamente utilizate īn proporla cea mai ridicata sj au o distribuée aproape égala īn ambele loturi. O posibila explicate este aceea ca acestea reprezinta primele medicamente aparute din aceasta clasa sj au un raport calitate / prźt, foarte bun. Quinapril, Ramipril, Fosinopril sj Lisinopril sunt medicamente utilizate īn proportJe relativ redusa īn tratamentul hipertensiunii arteriale īn studiul nostru sj au o proporle echivalenta īn ambele loturi de pacientj.

Proporrla pacientjlor tratatj cu IECA pentru hipertensiune arteriale este 53,04% īn lotul IRA sj 51,47% īn lotul martor. Deoarece diferente dintre aceste valori este mica, am considérāt ca tratamentul cu IECA nu reprezinta un factor singular de rise īn determinarea IRA postoperatorie.

Ca frecventi, β-blocantele (Metoprolol sj Atenolol) au fost utilizate īn tratamentul hipertensiunii arteriale pe locul al doilea dupa IECA. Proporla īn lotul IRA a fost de 23,47%, iarīn lotul martori de 14,7%.

Proporla pacientjlor tratatj cu Metoprolol a fost de 17,31% ģn lotul cu IRA sj de 1 1,76% ģn lotul martor, iar proporla celor trataci cu Atenolol este mai mica sj anume de 6,08% ģn lotul cu IRA sj de 2,94% ģn lotul martor.

Blocante aie canalelor de calciu - pe primul loc se afla tratamentul eu amlodipina si felodipina īn aceeasi proporle de 19,12%, urmat de tratamentul eu diltiazem īn procent de 14,2%.

Tratamentul hipertensiunii arteriale eu blocante de canale de Ca2+ a fost utilizat īn proporle de 15,65% īn lotul IRA si 11,76% īn lotul martor, iar ca preparate felodipina 8,09% īn lotul eu IRA si 2,93% īn lotul martor, amlodipina 4,34% īn lotul eu IRA §i 2,94% īn lotul martor, iardiltiazemul 2,60% īn lotul eu IRA si 2,94% īn lotul martor.

Durata medie a intervenue! chirurgicale (contine timpii anestezici si chirurgicali) a fost de 150 de minute. Dupa cum se stie, durata intervennel chirurgicale dar si rezultatele imediate (rata complicaciilor / incidentelor intra-operatorii) si la distanca (rata complicanilor tardive, rata recaderii locale sau la distanca) depind semnificativ de experienca operatorului

Durata intervenciilor chirurgicale este comparabile cu datele din literatura [4,5].

Pierderea de sange intraoperator - din punct de vedere al hemoragiei intraoperatorii, sāngerarea medie a fost de 530 ml (minim 230 ml §i maxim 2500 ml). Un prim aspect rezultat din studiul de faca este faptul ca operabile chirurgicale pentru tumori renale parenchimatoase sunt intervenni cu rise hemoragic. O alta sursa potenziala de sāngerare este reprezentata de leziunile unor vene de calibru mai mie - lombare, suprarenaliene, hepatice accesorii - īn cursul manevrelor de izolare.

Se constata ca īn lotul IRA sāngerarea a fost mai mare decāt īn lotul martor, dar diferente nu a fost semnificativa statistic. Acesta se suprapune pe datele din literatura cu privire la etiologķa IRA postoperatorie [6] sj anume ca hipovolemia intraoperatorie este factor determinant principal.

Necesarul de transfuzie de masa eritrocitarį intraoperator - īn cele doua loturi, 34 de pacientj au necesitat transfuzii de concentrāt eritrocitar intraoperator (18,5%). Dintre ace§tia, nici un pacient nu a dezvoltat IRA postoperatorie (necroza tubulare acuta posttransfuzionala).

Durata medie a ICU. In mod obisnuit, conform protocolului, un pacient cu tumora renala este urmarit īn ICU īn medie timp de 3 zile.

Se considera evolutje postoperatorie favorabila cānd drenajul peritoneal < 150 ml/24 de ore, cu aspect sero-hematic, tranzit intestinal prezent, echilibrat hemodinamic sj hidroelectrolitic, iar diureza > 1 ml/kgc/ ora sj Cl.creat. < 20% din Cl.creat. preoperator.

Desj diferencie dintre perioadele de §edere a pacientului īn ICU nu sunt semnificative statistic, pacientji eu tratament IECA preoperator au statjonat mai multe zile īn ICU.

Durata medie a spitalizārii. īn raport cu durata medie a spitalizārii observam acelasj trend ascendent al lotului IECA. Diferencie dintre cele trei loturi nu sunt semnificative statistic.

Operatii asocķate nefrectomie! radicale pentru tumora renala - analizānd tabelul operatjilor asocķate nefrectomiei radicale avem imaginea unor intervenni chirurgicale complexe, care necesita atāt o buna pregatire a chirurgului cāt sj o conlucrare strānsa cu chirurgii generalati sj echipa anestezica.

Operatji asocķate nefrectomiei radicale au fost prezente ģn proporli egale la cele trei loturi de studiu sj nu au avut un impact semnificativ asupra morbiditatji postoperatorii sj asupra duratei medii de spitalizare.

Discucii

Totusj, analizānd pe medicamente din grupa IECA care au détermināt sau nu IRA am constatāt ca captoprilul sj lisinoprilul au un procent mai mare īn cazul pacientjlor Cu IRA faēa de cei din lotul martor tratatj eu aceste medicamente. Desj lisinoprilul a fost utilizai īn proporle mica īn studiul nostru analizānd numarul cazurilor tratate cu lisinopril se constata un numar mai mare la cei cu IRA fat.a de lotul martor (3 la 1). Este nevoie īnsa de un numar mai mare de cazuri īn ambele loturi pentru a putea desprinde o concluzie reala.

Īntr-o sinteza efectuata de Michael G. Shlipak. (2003) sunt expuse rezultatele din diferite studii cu IECA sau cu sartani pe loturi de pacientj cu HTA sj insuficiente renala. Astfel, īn studiul lui Packer et al. (1987) pel 04 pacientj cu HTA administrarea enalaprilului sau captoprilului a détermināt cre§terea ureei sangvine sau a creatinine! serice la 33% dintre pacientj cuģntreruperea tratamentului la 11,5%; ģn studiul CONSENSUS (1987) cu enalapril 40 mg/zi pe un lot de 127 pacientj creatinina serica a crescut cu 30% cu ģnrautatjrea functjei renale la 35% dintre pacientj si ģntreruperea tratamentului la 4,7%; ģn studiu SOLVD (1991,1992) administrarea enalaprilului la 3379 pacientj a détermināt cre§terea creatinine! serice la 44 micromol/L, cu ģnrautatjrea functjei renale la 16% din pacientj (nu sunt date legate de ģntreruperea tratmentului). Gottleb si colab. (1992) ģntr-un studiu cu quinapril pe 20 pacientj nu gasesc modificar! ale filtrarli glomerulare sj nu se ģntrerupe tratamentul. In studiul TRACE (1995) pe 876 pacientj tratatj cu trandolapril 4 mg incidenza inrautatjrii functjei renale a fost de 14% cu ģntreruperea tratamentului la 3%.īn studiul ATLAS (2001) la bolnavi cu creatinine sub 133 micromol/L, lisinoprilul ģn doza de 35 mg/zi administrāt la 2176 pacienti a inrautatit functia renala la 5,4% dintre ei, eu īntreruperea tratamentului la 0,8%, iar cānd creatinina serica a fost peste 133 micromol/L la lisinopril īn doza de 5 mg/ml administrāt la 998 pacieri s-a observāt īnrautati rea funerei renale la 15,6% din cazuri, cu īntreruperea lui la 3,8%. īn studiul ELITE (1997) lorsartanul administrāt īn doza de 50 mg la 352 pacienfl eu HTA a īnrautaflt funefla renala la 10,5% eu īntreruperea tratamentului la 1,4% [7].

Din grupa factorilor perioperatori se constata ca īn lotul IRA sāngerarea a fost mai mare decātīn lotul martor, dar diferenta nu a fost semnificativa statistic. Acesta se suprapune pe datele din literatura cu privire la etiologķa IRA postoperatorie [6] si anume ca hypovolemia intraoperatorie este factor determinant principal.

Concluzii

Captopril si Enalapril sunt medicamente utilizate īn proporcia cea mai ridicata si au o distribuée aproape égala īn ambele loturi. O posibila explicate este aceea ca acestea reprezinta primele medicamente aparute din aceasta clasa si au un raport calitate / pret foarte bun. Ca freevenēa, β-blocantele (Metoprolol si Atenolol) au fost utilizate īn tratamentul hipertensiunii arteriale pe locul al doilea dupa IECA. Sāngerarea reprezinta singurul element perioperator eu impact asupra apariflei IRA postoperatorie, īnsa īn studiul nostru nu a prezentat semnificafle statistica.

Bibliografie

1. Bellomo R, KeI lum JA, Ronco C, et al. Defining acute renal failure: physiological principles. Intensive Care Med 2004;30:33-7.

2. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R: Acute renal failure. Lancet 2005 Jan 29-Feb 4; 365(9457): 41 7-30.

3. Mehta RL, Chertow GM: Acute renal failure definitions and classification: time for change? J Am Soc Nephrol 2003 Aug; 14(8): 2178-87

4. FicarraV, Guille F, Schips L, etal.: Proposal for revision of the TNM classification system for renal cell carcinoma. Cancer 104. (10): 21 16-2123.2005

5. Ficarra V, Novara G, Galiano A, et al.: Neoplasm staging and organ-confined renal cell carcinoma: a systematic review. Eur Urol 46. (5): 559-564.2004.

6. Mahon P, Shorten G. Perioperative acute renal failure. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:332-8.

7. Shlipak Michael G. Pharmacotherapy for Heart Failure in Patients with Renal Insufficiency. Ann Intern Med. 2003,1 38: 917-924.

Author affiliation:

Carmen Savua , C. Surcelb, C. Mirvald", Cristina Vlädutescu3, Florica Popescuc, I. Sinescu3

a Secpa de Terapie Intensiv,,, Centrul de Urologie si Transplant Renal,

Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti

b Centrul de Urologie si Transplant Renal, Fundeni, Bucuresti

c Facultatea de Medicina "UMF Craiova"

Author affiliation:

Corespondents: Dr. Carmen Savu

Centrul de Chirurgie Urologica Dializa si Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti

Soseaua Fundeni nr. 258, sector 2, Bucuresti

Tel./fax: 021-300 75 70; E-mail: carmen1703@gmail.com

The use of this website is subject to the following Terms of Use