Atopik Dermatit/Atopic Dermatitis

Özet. Atopik dermatit sanayilesmis toplumlarda önemli bir saglik sorunu olarak karsimiza çikarken, gelismekte olan ülkemizde ise sikligi giderek artis göstermektedir. Bu derlemede, etyopatogenezi, klinik bulgulari ve güncel tedavi yaklasimlari son kilavuzlar ve literatür esliginde gözden geçirilerek aktarilmaktadir. (Türk derm 2011; 45: 168-73). Anah tar Ke li me ler: Atopik dermatit. Summary. Atopic dermatitis is one of the important public health problems of the industrialized communities, and the prevalence of the disease has been increasing in our developing country. In this paper, etiopathogenesis, clinical characteristics and current therapeutic approaches of atopic dermatitis is reviewed under highlights of recently published guidelines and the literature. (Turk derm 2011; 45: 168-73). Key Words: Atopic dermatitis.






Latest articles from "Turkderm":

Psoriasis ve metabolik sendrom/Psoriasis and metabolic syndrome(April 1, 2014)

Editöryal/Editorial(April 1, 2014)

Tip 2 diyabetli hastalarda mukokutanöz fungal infeksiyonlar için risk faktörleri/Risk factors for mucocutaneous fungal infections in patients with type 2 diabetes mellitus(April 1, 2014)

Taniniz nedir?/What is your diagnosis?(April 1, 2014)

Tinea korporis: Bes yillik retrospektif degerlendirme/Tinea corporis: Five-year retrospective evaluation(April 1, 2014)

Dermatolojik hastaliklara özgü aile etki ölçegi gelistirilmesi; geçerlik ve güvenirlik çalismasi/Development and preliminary validation of the dermatological diseases family impact scale(April 1, 2014)

Multipl kutanöz ve Uterin Leiyomiyomatozis sendromu (Reed sendromu)/Multiple cutaneous and Uterine Leiomyomatosis syndrome (Reed's syndrome)(April 1, 2014)

Other interesting articles:

Marker validation in recombinant inbred lines and random varieties of rice for drought tolerance
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Respiratory enzyme activity and regulation of respiration pathway in seashore mallow (Kosteletzkya virginica) seedlings under waterlogging conditions
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Absorption and accumulation characteristics of nitrogen in different wheat cultivars under irrigated and dryland conditions
Australian Journal of Crop Science (April 1, 2012)

Sinif Ögretmeni Adaylarinin Okudugunu Anlama Stratejileri Ile Ögrenme ve Ders Çalisma Stratejileri Arasindaki Iliski
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Migren Hastalarinda Travma Sonrasi Stres Bozuklugu: Migren, Travma ve Aleksitimi/Post-Traumatic Stress Disorder in Migraine Patients: Migraine, Trauma and Alexithymia
Noro-Psikyatri Arsivi (July 1, 2013)

Dis Ticaretin Finansmaninda Göçmen Gönderilerinin Rolü: Türkiye Örnegi/The Role of Migrants' Remittances in Foreign Trade: The Case for Turkey
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Gelismekte Olan Ülkelerde Politik Istikrarin Ekonomik Büyüme Üzerine Etkisi/The Effect of Political Stability on Economic Growth in Developing Countries
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Publication: Turkderm
Author: Alper, Sibel
Date published: October 1, 2011

Giris

Atopik dermatit (AD), kronik seyirli relaps ve remisyonlar ile seyreden, kasintili bir deri hastaligidir. Hastalik eski Yunancada yabanci (strange) ya da alisilmadik (unusual) anlamina gelen atopos kelimesinden köken almaktadir. 1892 yilinda ilk defa Besnier atopik dermatitin, alerjik rinit ve astim ile birlikteligini tanimlamistir. Sonraki yillarda bu birliktelik otörler tarafindan da kabul görmüstür. 1930'lu yillarda "atopik dermatit" terminolojisi kullanilmaya baslanmistir. 1980'lerde Hanifin ve Rajka tarafindan hastaligin majör ve minör bulgulari tanimlanmistir (Tablo1). 1994 yilinda bir grup Ingiliz arastirici epidemiyolojik çalismalarda kullanilmak üzere bu bulgulari tekrar düzenlemistir (Tablo 2).1-3

Epidemiyoloji:

Atopik dermatit, her yasta görülebilmekle birlikte hastalarin %90'ninda 5 yasindan önce, %50'sinde infantil dönemde ikinci aydan sonra baslamaktadir. Çocukluk çaginin en sik rastlanan kronik deri hastaligidir. Hastaliginin prevalansi ikinci dünya savasindan sonra giderek artmistir. Sanayilesme, kentlesme ve iklim degisiklikleri hastaligin sikligini etkilemektedir. Kuzeybati Avrupa ülkelerinde, Amerika'da, Avustralya'da okul çagi çocuklari arasinda görülme orani %20-30 olarak bildirilmektedir. Akdeniz, Afrika ve Dogu Avrupa ülkelerinde daha az siklikta görülmektedir.1 Ülkemizde ise 6-13 yas arasi çocuklarda %4,3 4, 10-11 yas arasi çocuklarda prevalansi %8,1 olarak bulunmustur.5 Hastalik anksiyete, depresyon gelisimine yol açmakta ve hastalarin yasam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.6

Çalismalarin birçogunda kizlarda erkeklere göre görülme orani bir miktar daha fazla olarak bulunmustur. Hastalik çevresel ve genetik faktörlerin etkilesimi sonucu gelismektedir. Ebeveynlerden özellikle annedeki atopi öyküsü hastalik gelisimi için güçlü bir risk faktörüdür.1 Hastaligin görülme insidansi ebeveynlerden birinde atopi öyküsü varliginda iki katina, her iki ebeveynde hastalik öyküsü var ise üç katina çikmaktadir.7

Hijyen teorisine göre, erken çocukluk çaginda çesitli alerjen ve infeksiyon ajanlari ile karsilasmayi saglayan hijyenik olmayan ortamlarda regülatuvar T lenfositler araciligiyla immün tolerans gelismekte ve atopi görülme sikligi azalmaktadir.

Atopik Dermatit tanisi esas olarak klinik bulgularin varliginda diger hastaliklarin dislanmasi ardindan konulur. Bazi otörler Ig E yüksekligi ve spesifik Ig E varligi ile seyreden hastaligi ekstrinsik AD, Ig E iliskili olmayan tabloyu ise intrinsik AD ya da atopiform dermatitler olarak ayirmaktadir. Ancak bu ayrim tartismali olup ayni klinik tablonun farkli asamalari oldugu da düsünülmektedir. 3 Hastalik tanisinda Hanifin ve Rajka tarafindan ortaya konmus kriterler kullanilmaktadir. Hastalik baslica "Score in Atopic Dermatitis" (SCORAD) indeksine ya da "Eczema Area and Severity Index" (EASI) göre hafif, orta ve siddetli olarak siniflandirilmaktadir.1-3

Patogenez:

1. Genetik faktörler:

Hastalarin yaklasik %70'inde aile öyküsü olmasi atopinin genetik olarak kalitildigini düsündürmektedir. AD olgularinin ailelerinde solunum alerjisinin de eslik ettigi AD görülme orani %34, solunum alerjisi olmadan AD görülme orani %27 olarak saptanmistir. Ikiz çalismalari AD'nin monozigotik ikizlerde dizigotik ikizlere göre daha sik gelistigini ortaya koymustur. Bu nedenle AD iliskili genler arastirilmistir. Kromozom 5q31-33, T hepler (Th) 2 sitokinlerden IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 ve granulosit makrofaj koloni sitimulan faktör (GMKSF) ile iliskili genleri içerir.1,3,6

Kromozom bölgelerinden 3q21'in ve 5q31'in artmis serum IgE ve atopi ile iliskisi bulunmustur. Bu lokustaki genler T hücre aktivasyonu ve Th2 sitokinlerin ekspresyonunda görevli molekülleri kodlamaktadir. Yüksek affiniteli IgE reseptörünü (FcεRI; 11q13), mast hücre kimaz (14q11), IL4RA (Interlökin 4 reseptör alfa zinciri, SPINK5 (serine proteaz inhibitör, Kazal tip 5), Toll benzeri reseptör 2 polimorfizmleri AD ile iliskili bulunmus mutasyonlardir.1

Hastaligin gelisiminde filagrin mutasyonlarinin çevresel faktörlerden etkilenen degisen ekspresyonlari rol oynar. Kromozom 1q21'de yerlesen epidermal differensiyasyonu düzenleyen kompleks içerisinde yer alan FLG keratinositlerdeki keratin agregasyonunu düzenleyen proteinleri kodlamaktadir.7 Homozigotlarda yüksek penetrans, heterozigotlarda ise azalan bir penetrans göstermektedir. Ayni gen iktiyozis vulgariste de etkilenmektedir. Bu nedenle iktiyozis vulgarisli olgularda %50'ye varan oranlarda ek olarak AD görülmektedir. AD'li Avrupali çocuklarda filagrin varyantlarinin %20-50 arasinda saptandigi, orta ve siddetli seyreden hastalik varliginda ise bu oranin %50 üzerinde oldugu, kontrol grubunda ise %10 altinda görüldügü bildirilmistir.8, 9

2. Immunolojik mekanizmalar:

AD olgularinda en sik saptanan alerjenler; ev tozlari, polenler, hayvan kepegi ve küf mantarlaridir. Gida alerjileri bebek ve çocuk hastalarda özellikle inek sütü proteinlerine, yumurtaya, kabuklu findik, fistik gibi kuruyemislere, soya ve bugdaya karsi gelisir. Özellikle orta ve siddetli AD seyrinde gida alerjisi %40 varan oranlarda saptanabilmektedir. Irritan maddeler ve protein yapidaki alerjenlere karsi hastalarin hassasiyeti artmistir. Ekzojen alerjenlere karsi gelisen alerjik yanit deride endojen proteinlere karsi otoalerji gelismesine de yol açabilmektedir. Hastalarda IgE aracili sistemik bulgulardan olan alerjik astim ve rinit gelisimi görülür. Infantil dönemde baslangiç gösteren olgularin %80'ninde alerjik rinit gelismektedir.1-3

Immunopatoloji:

AD gelisiminde immunolojik yolaklarda Langerhans hücreleri (LH) ve antijen sunan diger hücrelerden dentritik hücreler (DH), miyeloid DH, inflammatuvar DH, plazmasitoid DH ve yani sira monosit, makrofaj, eozinofil, mast hücreleri, lenfositler, bazofiller, keratinositler görev alirlar. LH ve inflamatuvar DH myeloid DH grubundandir. Bunlardan özellikle FcεR1 tasiyan inflamatuvar DH'ler AD'de inflame deride bulunurlar.1-3

AD'de inflamatuvar süreç bifaziktir, akut dönemde Th2 agirlikli olan inflamasyon kronik süreçte Th1 agirlikli olarak devam eder. Regulatuvar T hücreleri (CD4+ CD25+, Treg) normalde hem Th1 hem de Th2 hücre gruplarinin fonksiyonlarini düzenlemektedir. Treg selftoleransin devami için gerekli hücreler olup eksikligi ya da fonksiyon bozuklugu otoimmün ya da alerjik hastaliklarin gelisimi ile iliskili bulunmustur. 10 AD'de Th17 hücrelerinin azalmis oraninin artmis eozinofil ve IgE seviyeleri ile birliktelik gösterdigi, bu nedenle de hastalik aktivitesiyle iliskili olabilecegi düsünülmektedir.11

Baslica LH ve makrofajlar hem akut dönemde hem de sayica artmis olarak kronik dönemde ortamda bulunurlar. Diger DH ile birlikte ortam- daki T hücrelerinin antijen ve süperantijenlere (irritan maddeler, otoantijenler, alerjenler, S. aureus gibi) karsi artmis reaktivitesine yol açarlar. Keratinositler de patogenezde rol almaktadir. Bu hücreler, GMKSF ve TNF-α eksprese ederler, bu yolla DH'lerin, monositlerin, T hücrelerinin, eozinofillerin aktivasyonunu saglar, yasam sürelerini uzatirlar.1 Timik stromal lenfopoietin (TSLP) keratinositlerden sentezlenir. Dermisteki DH'lerin aktivasyonunu, göçünü düzenler, DH'lerin proinflamatuvar sitokin sentezlemelerini ve nativ T hücrelerinin Th2 yönünde farklilasmasini kontrol eder.12,13

Patogenezi özetlemek gerekirse, epidermal LH alerjen ya da otoalerjeni yakaladiktan sonra antijen sunma isleminden geçirerek yüzeylerindeki MHC molekülleriyle T lenfositlere sunarlar. Bir grup LH ise o bölgeyi drene eden lenf nodlarinda T hücrelerini uyarir. Monositlerden salgilanmasi uyarilan prostaglandin E2 ve IL 10, keratinositlerden salgilanan TSLP ile birlikte T hücrelerinin Th2 yönündeki differansiyasyonunu saglar. Uyarilan CD4+ Th2 hücrelerinden bu asamada IL-4, IL-5, IL-13 salgilar. IL-4 ve IL-13 B hücrelerinin Ig E sentezlemesini saglar. IL-5 ise eozinofil ve bazofillerin diferansiyasyonu ile aktivasyonunu saglar. CLA (kutanöz lenfosit antijen) ve CD40 ligand tasiyan Th2 hücreleri CCL-17, CCL-11 ve CCL-5 gibi kemokinler yardimiyla deriye gelerek endotel hücrelerin yüzeyindeki adezyon moleküllerinden olan E-selektin, P-selektin, vasküler hücre adezyon molekülü 1 ve interselüler adezyon molekülü 1 sentezini arttirarak inflamasyonun devamini saglarlar. Eozinofiller ve mast hücreleri de ortamda erken dönemden itibaren bulunurlar. Mast hücrelerinin yüzeyindeki FcεR1 uyarilmasi TNF- α, IL- 4, IL-13 sentezine katkida bulunur. Ortamdaki eozinofillerden salgilanmaya baslayan IL-12'de Th2 agirlikli akut inflamasyonun Th1 agirlikli kronik inflamasyona dönüsmesini destekler. Sonuç olarak akut lezyonlar kroniklestiginde Th1 hücrelerin ortamdaki sayisi artmistir ve ortamda IFN-γ sentezlenmektedir. Kronik süreçte seviyesini artan sitokinler IL- 12,IL-18 ve IFN- γ yani sira IL-5, GMKSF, IL-11, IL-17, TGF -β1'dir.1-3

3. Nöromediatörler:

Substance P, beyin kaynakli büyüme hormonu gibi nöropeptitler ve nörotropinler T hücre fonksiyonlari üzerine direk etki göstermeseler de Langerhans ve mast hücreleri üzerine olan etkileri ile hastalik patogenezinde rol alirlar. Bu maddelerin plazma ve serumdaki seviyelerinin hastalik siddeti ile korelasyon göstermesi de patogenezdeki rollerini desteklemektedir.14

4. Derinin bozulmus bariyer fonksiyonu:

Defektif filagrin varliginda anormal epidermal bariyer gelismekte, yüksek moleküler agirliga sahip alerjenler, bakteri ve virüslerin epidermal geçisi kolaylasmaktadir.1 Bu durum, protein antijenlere karsi kutanöz sensitizasyonu arttirmakta AD patogenezinde rol alan Th2 dominant sistemik yanitin gelismesine, protein antijenlere karsi havayolu hiperreaktivitesine yol açmakta ve astim gelisimi için predispozisyon olusturmaktadir. 1-3 Ancak, filagrin mutasyonlarinin fonksiyonel sonuçlari ve yol açtiklari fenotipik özellikleri halen netlik kazanmamistir. AD olgularinda deri PH'sinin arttigi ve bu artisin filagrin mutasyou tasiyan grupta anlamli derecede yüksek oldugu gösterilmis, bunun filagrin yikim ürünleri ile iliskili oldugu belirtilmistir.15 Ancak, kesin olarak arastirmalarin ortaya koydugu önemli nokta, AD olgularinda seramid yapisinda ve profilinde saglikli populasyona göre degisikliklerin oldugu ve bunun da stratum korneumun su tutma kapasitesinin azalmasina, transepidermal su kaybinin artmasina yol açtigidir.16

5. Mikrobiyal ajanlar:

AD olgularinin derisini S. aureus kolonize eder. Bunun en önemli nedeni; antimikrobiyal peptitlerden β defensin (HBD-2 ve HBD-3) ile katelisidin (hCAP18/LL-37) ekspresyonlarinin azalmasi ve yani sira bozulmus epidermal bariyerin varligidir. AD'de immunolojik olarak CD8+sitotoksik T hücrelerinin sayisi ve aktivitesi ile birlikte natural killer (NK) hücrelerinin de aktivitesi azalmaktadir. Gecikmis tip hipersensitivite yaniti azalmakta, ayrica azalmis plazmositoid DH popülasyonu nedeniyle bu olgularda HSV, molluskum kontagiosum, HPV infeksiyonlari gibi viral infeksiyonlar ile yüzeyel fungal infeksiyonlar daha sik gelismektedir.1,3

Deriyi kolonize eden ya da infekte eden mikroorganizmalarin protein, karbonhidrat ve glikolipid yapidaki maddeleri Klas I ve Klas II MHC molekülleri yoluyla sunularak ya da süperantijenler gibi davranarak AD lezyonlarini arttirabilmektedir. Poliklonal T hücrelerinin büyük miktarlarda uyarilmasi ve süperantijenler CD4+CD25+ Treg'leri de inhibe ederler.1

Klinik Bulgular:

Hastalik infantil, çocukluk ve eriskin dönemde seyri ve klinik özellikleri ile birtakim farkliliklar göstermektedir. Infantil dönemde akut inflamasyon ve eksudasyonla karakterize lezyonlar özellikle ekstensör ve fasiyal bölgelere yerlesim gösterir. Bebek bezi alani ile yüzde perioral ve perinazal alanlar çogunlukla korunmustur. Lezyonlarin bu dagilimi bebegin kasintisini sürtme yoluyla ekstensör bölgelerde daha rahat yasamasi ile iliskili olarak gelismektedir. Emekleme ile birlikte dizlerde etkilenir. Saçli deride seboreik dermatit ile karisabilen sari kurutlu lezyonlar görülebilir. Olgularin %20 ile 30'unda iki yasin sonunda deri lezyonlari geriler. Yasla birlikte kronik inflamasyon ve likenifikasyon ön planda seyreder ve lezyonlar fleksural bölgelere yerlesme egilimi gösterir. Iki yasindan sonra antekubital, popliteal fossa, boyun bölgesi etkilenmeye baslar. Eriskin dönemde ise bazi olgularda yüz tutulumu özellikle de göz kapagi tutulumu belirgin iken bazi olgularda hastalik kronik el ekzemasi ya da eritrodermi ile seyredebilmektedir.1-3

Hastalik bulgulari akut, subakut ve kronik bir seyir gösterir. Akut dönemde yogun kasintili eritemli, ödemli papül ve plaklar, vezikül, sizinti ve seröz kurutlanma görülür. Subakut dönemde eritemli papül ve plaklar, kabuklanma ve ekskoriyasyonlar görülür. Kronik AD kalinlasmis, hiperkeratotik, pigmente, likenifiye plaklar ve prurigo nodülaris ile karakterizedir. Iyilesen lezyonlar yerlerinde postinflamatuvar hipo ya da hiperpigmentasyon birakabilirler. Lezyonlar perifolliküler belirginlik gösteren yassi lezyonlar ile karakterize papüler ekzema olarak izlenebilir.1-3

AD seyrinde bazi protein yapidaki maddelere karsi kontakt dermatit gelisebilmektedir. Bazi meyve (muz, kivi, ananas, limon), tahil (arpa, bugday, çavdar), et, findik, fistik, baharat, hayvan kepegi, kil, salyasi, lateks bunlarin basinda gelmektedir. Protein yapidaki kontakt alerjenler standart yama testi serileri ile saptanamaz, bunlar için deri prick testleri kullanilabilir.

Kasinti; en önemli bulgudur. Aksama dogru, terleme ve yünlü kiyafetlerin giyilmesiyle artis gösterir. Sürtme ya da kasima davranisi ile çizgisel ekskoriyasyonlar ile plaklarda likenifikasyon gelisir. Yogun kasinti sonucu özellikle ekstremitelerde prurigo nodülaris gelisebilir.

Kserozis; hastaliga eslik eden en sik bulgulardan biridir. Hastalarin %80-98'inde görülür. Kserozis, irritan maddelerin stratum korneumdan geçisini kolaylastirir. Kasintiyi arttirir.

Keratozis pilaris: Kol ve bacaklarin lateral bölgelerinde folliküler hiperkeratinizasyon ile karakterizedir. Follikül çevresinde eritem belirgindir. Çocuklarda yüz bölgesinde birlesme egilimi gösteren eritem görülür.1-3

Laboratuvar:

AD seyrinde olgularin serum IgE seviyeleri yükselebilir, eozinofili gelisir. Minör tani kriterlerindendir. Olgularin %20-30'unda serumda eozinofili ya da IgE yüksekligi olmayabilir. Deri testleri ve spesifik IgE hastaligi provoke eden faktörleri ortaya koyma açisindan önemlidir. Ancak bu testlerin sonuçlari provakasyon testleri ile dogrulanmalidir. Atopi yama testi sensitivitesi düsük spesifik bir testtir, baslica aeroalerjenlere yönelik olarak kullanilabilir.1

Ayirici Tani:

Hastaligin ayirici tanisinda infeksiyonlar, enfestasyonlar, metabolik, genetik, otoimmün çok sayida hastalik yer alir. Hastanin yasina, lezyonlarin klinik yerlesimine göre degisir. Bebeklik döneminde Wiskott- Aldrich sendromu, hiperimmünglobülin E sendromu ekzematöz deri lezyonlari ile seyreder. Eriskin dönemde kutanöz T hücreli lenfoma ve Sezary sendromu ayirici tanida düsünülüp gerekirse farkli vücut alanlarindan yapilacak çoklu deri biyopsileri ile ekarte edilmelidir.1

Histopatolojik Bulgular:

Akut ve kronik dönemde histopatolojik bulgular farkliliklar gösterir. Akut dönemde epidermiste spongiyoz, mikro veya makro vezikül formasyonu, lenfosit ekzositozu, dermiste perivasküler lenfositoz görülür. Erken dönemde dermal venüllerdeki endoteller genislemistir. Dermal alanda ise perivasküler yerlesimli CLA sentezleyen aktive T hücreleri artmistir.1

Subakut dönemde spongiyoz gözlenirken vezikül formasyonu olmaz ve epidermis kalinlasmistir. Kronik lezyonlarda ise epidermiste kalinlasma ile psoriasiform bir patern gözlenebilir. Inflamasyon ve spongiyoz hafif derecededir ya da hiç gözlenmez. Granüler tabaka degiskendir, sürtünmenin belirgin oldugu durumlarda epidermal tabaka kalinlasir, numuler ekzema gibi psoriasiform lezyonlarda ise incedir.1-3

Atopik Dermatit Komplikasyonlari

Atopik dermatit seyrinde infeksiyon, ödem, eritrodermi ve tedavi iliskili komplikasyonlar gelisebilir.

Infeksiyon: AD olgularinda S. aureus iliskili kutanöz infeksiyonlarin görülme sikligi artmistir. S. aureus'un ekzotoksinleri süperantijen gibi davranarak mevcut hastaligi alevlendirici rol oynayabilir. Verrü, molluskum kontagiozum, herpes virüs infeksiyonlari gibi viral infeksiyonlar ile Malassezia spp. ve Candida spp.'lere bagli fungal infeksiyon görülme sikligi da artmistir. AD olgularinda gelisen HSV infeksiyonlarindan ekzema herpetikum özellikle çocuk hastalarda sistemik antiviral tedavi gerektirebilmektedir.

Ödem: Özellikle alt ekstremitelerde kronik inflamasyon ile iliskili olarak gelisebilmektedir.

Atopik dermatit tedavisine bagli komplikasyonlar: Topikal ve sistemik kortikosteroid kullanimi ile iliskili olarak atrofi, ekimoz, telenjiektazi, yara iyilesmesinde gecikme, oküler katarakt, sitria gelisebilir. Topikal steroidlerin yüz bölgesine kullanimi rozasea, perioral dermatit gelismesine yol açabilir. Sistemik steroid kullanimi ile iliskili komplikasyonlarin basinda ise iyatrojenik Cushing sendromu, hipertansiyon, hiperglisemi, osteoporoz gelisimi yer alir.

AD olgularinda tedavide kullanilan topikallere karsi irritan ve alerjik kontakt reaksiyonlar gelisebilir. Topikal steroidlere karsi gelisen reaksiyonlari tanimak oldukça güç olabilmektedir. Bunun için dilue topikal steroid preparatlari ile yapilan yama testi sonuçlarinin 10 gün gibi geç bir dönemde degerlendirilmesi önerilmektedir.1-3

Tedavi

Tedavi üç ana prensibe dayanir. Bunlardan bozulmus epidermal bariyere yönelik olarak derinin nemlendirilmesi ilk ve en önemli adimdir. Mikrobiyal kolonizasyonun kontrolü, ve inflamasyonun önlenmesi ile baskilanmasi diger önemli adimlardir. Inflamasyonun önlenmesi amaciyla irritan ve alerjik maddelerden kaçinilmasi gerekmektedir. Inflamasyonun supresyonu için topikal steroidler, topikal kalsinörin inhibitörleri, fototerapi, immunsupresif sistemik ajanlar tedavinin esaslarini olusturmaktadir. 1-3

Primer Korunma:

Primer korunmanin hamilelikte baslayabilecegi belirtilmektedir. Hamilelikte korunmada diyetin etkinligi ile ilgili sonuçlar halen netlik kazanmamistir. Diyette inek sütü, yumurta, ortamda ev tozu akarlari maruziyetinin hamilelik ve emzirme döneminde kisitlanmasina iliskin sonuçlar çeliskilidir. Bebeklik döneminde anne sütünün koruyucu olabilecegi yönünde yayinlarin varligina karsin uzun süreli emzirme ile AD sikliginin arttigi gibi çeliskili sonuçlar da vardir. AD gelisme riski yüksek olan bireylerde standart inek sütü formüllerinin beslenmede kullanilmasina karsilik kismi hidrolize edilmis inek sütü mamalarinin kullanilmasinin AD gelismesini önlemede etkili oldugu ve hatta hafif ve orta siddetli AD olgularinda hastalik aktivitesini azalttigi randomize plasebo kontrollü bir çalisma ile de gösterilmistir.17

Randomize plasebo kontrollü çalismalar ile probiyotik aliminin hamilelikte ve infantlarda AD görülme sikligini 2-4 yas arasinda anlamli derecede azalttigini ortaya konmustur. Probiyotikler barsak florasini degistirerek antijen emilimini azaltmakta ve atopik dermatitte azalan Th1 immün yanitini desteklemektedir.

Atopik dermatitli bir olguda primer korunmada en önemli nokta alerjenlerden ve irritanlardan kaçinilmasidir. Kimyasallar, alkalin sabunlar, ev tozu akarlari bunlarin basinda gelmektedir. Akarlari ev ortaminda azaltmak için akarisit, vakum gücü fazla, filtreli süpürgeler, goreteks malzeme kullanilabilir.1,3

Destek tedavisi:

Bozulmus epidermal bariyerin desteklenmesi ve iyi bir hidrasyon önemlidir. Günlük 10-20 dakikalik ilik banyo sonrasi ilk üç dakika içinde derinin nemlendirilmesi, derinin bariyer fonksiyonunu ve nem oranini arttirir. Yas pansuman ya da banyo sonrasi topikal steroidlerin kullaniminin da etkili oldugu belirtilmektedir. Nemlendirme için yag içinde su emülsiyonu tercih edilmelidir. Su orani yüksek olan su içinde yag emülsiyonlari yanma batma hissine yol açar ve deriyi yeterince nemlendirmezler. Alfa ve beta hidroksi asitler veya üre içeren emülsiyonlar derinin nem tutma kapasitesini arttirirlar, ancak inflame deride yanma batma hissine yol açabilirler, bu nedenle öncelikle bir test alanina uygulanmalari önerilmektedir.1 Bebek ve çocuklarda üre en fazla %4 eriskinde ise en fazla %10 oraninda kullanilmalidir.3 Bunun disinda %20'lik gliserolün18 ve seramid içeren yaglarin derinin hidrasyonunu arttirdigi gösterilmistir.19,20

AD olgularin deri temizliginde hafif, non alkalin özellikteki temizleyiciler önerilir. Köpük banyolarindan ve kokulu banyo tuzlarindan kaçinilmalidir. Klorlu havuzlarda yüzülmesi, sicak jakuzilere girilmesi deride irritasyonu arttirir. Saçli deri bakiminda katranli sampuanlar banyolar, krem ve losyonlar antiinflamatuvar etkinliklerinden dolayi kasintiyi azaltsa da inflame deride irritasyona yol açabilirler.1

AD olgularinda kiyafet olarak yünlü ve sentetik kiyafetlerden kaçinilmasi ve pamuklularin giyilmesi önerilmektedir. Gümüs içeren tekstil ürünlerinin S. aureus kolonizasyonunu azalttigi ve toksin üretimlerini baskiladigi, sonuçta AD olgularinda SCORAD indeksini ve kasinti skorlarini anlamli oranda azalttigi ortaya konmustur.21

Antimikrobiyal tedavi:

Gram pozitif etkinligi olan topikal antibiyotikler ile sistemik olarak sefalosporinler, beta laktam -beta laktamaz inhibitör kombinasyonlari tedavide kullanilabilir. Ancak bu ajanlarin profilaktik kullanimlarinin yarari yoktur. Son yillarda toplumdan kazanilmis metisilin rezistan S. aureus prevealansinin artmasi nedeniyle bakteri kolonizasyonun azaltilmasi amaciyla dilue sodyum hipoklorit banyosu1, %2'lik triklosan ya da triklosan/klorheksidin kombinasyonunun (%0,3/%0,34) düsük konsantrasyonlari antiseptik solüsyon olarak kullanilabilir.22 S. aureus burun tasiyiciligi saptanan olgularda mupirosin ya da fusidik asit tedavide kullanilabilir.23

Farmakolojik Tedavi ve Fototerapi:

Topikal olarak steroid içerem krem ve pomadlar, kalsinörin inhibitörleri kullanilir. Fototerapi, antimikrobiyal ajanlar, sistemik immunsupresif ajanlar, antihistaminikler hastaligin siddetine göre ve hastanin tedaviye yanitina göre seçilir.

Topikal tedavi:

AD tedavisinde topikal steroidler birinci basamak tedavi ajanlaridir. Özellikle yas pansuman sonrasi ya da banyo sonrasi kullanimlari ilacin emilimini ve dolayisiyla etkinligini arttirmakta, tasiyici bazin nemlendirici etkisine katki saglamaktadir.24 Kismi fayda gösteren zayif etkili steroidlerin uzun süreli kullanimi yerine, güçlü ve çok güçlü steroidlerin kisa sürede etkili kullanimlari yan etkiler göz önünde bulundurularak dengelenmelidir. Steroidler kivrim bölgelerinde ve yüz bölgesinde dikkatli kullanilmalidir. Orta potent steroidler (triamsinolon asetonid gibi) likenifiye olmayan ince plaklarin tedavisinde genis alanlara kullanilabilir. Streoidlerin uzun süreli kullanimlarinda tasiflaksi gelisir, bu nedenle aktif dönemde günde iki defa kullanimlari, hastalik alevlenmesinin önlenmesi amaciyla ise tedavinin haftada iki gün olarak idame ettirilmesi önerilmektedir. Likenifiye lezyonlarin varliginda öncelikle potent steroidler tercih edilmelidir. Oklüziv uygulamalar yapilabilir.1-3

Kalsinörin inhibitörleri topikal kortikosteroidlerin aksine, daha az yan etkiye sahiptirler. Kollagen sentezini inhibe etmedikleri için kutanöz atrofiyapmazlar. Topikal kortikosteroidlerin uzun süre kullanilamayacagi yüz derisi ve fleksural alanlar gibi hassas ve ince deri bölgelerinin tedavisinde kullanilabilirler. Takrolimus orta ve siddetli AD, pimekrolimus ise hafif ve orta siddette AD varliginda tercih edilmelidir. Bu ajanlar T hücre aktivasyonunu ve özellikle inflamatuvar DH'leri önlerler. Topikal steroidler ile kontrol altina alinan atagin idame tedavisinde uygulanabilirler. Siklikla iyi tolere edilirler, uygulama alaninda yanmabatma hissine yol açabilirler. Emilimleri genis alanlarda bile düsük miktarlarda saptanmistir. Sistemik immunsupresyona yol açmazlar. FDA 2006 yilinda hayvan deneylerinde insandaki seviyenin 30-50 kati miktardaki sistemik kullaniminda lenfoma gelisimi bildirmesi üzerine ilaca black box konulmustur. Bu açidan ilacin takibi devam etmektedir.1,25

Fototerapi:

Fototerapi AD lezyonlarinda temel olarak T hücrelerinin apoptozisini indukleyerek ve LH sayisini azaltarak etki göstermektedir.26 Çocuk hastalarda fototerapi karari uzun dönem yan etkiler göz önünde bulundurularak verilmelidir. UVB (280-320 nm), UVA (320-400 nm), uzun dalga UVA1 (340-400 nm), darbant UVB (311-313 nm), kombine UVA ve UVB ve psoralen- UVA (PUVA), banyo PUVA, dogal gün isigi AD tedavisinde faydalidir. Günes yanigi, foto yaslanma ve uzun süreli tedaviler sonunda artmis kutanöz malinite gelisimi önemli yan etkileridir. UVA1 tedavisi ve özellikle de orta doz UVA1, konvansiyonel UVA ve UVB tedavilerine göre daha etkili bulunmustur.26-28 Darbant UVB tedavisi genis bant UVB tedavisine daha etkili ve yanik gibi yan etkileri açisindan daha güvenlidir.26

Sistemik steroidler:

Siddetli olgularda ataklarin akut kontrolünde sistemik steroidler kisa süreli kullanilabilir. Ancak tedavi kesilmesini takiben hastalikta rebound görülebilir. Sistemik yan etkilerinden dolayi uzun süreli kullanimindan kaçinilmalidir.

Siklosporin:

Oral siklosporin 2,5-5 mg/kg/gün dozlarinda AD tedavisinde etkilidir. Ancak uzun süreli kullanimda hipertansiyon, lenfoma gelisimi ve nefrotoksisitesi güvenle kullanimini sinirlamaktadir.2,29

Sistemik Diger Tedaviler:

Metotreksat 2,5-25 mg haftada degisen dozlarda, azatiyopürin tiyopürin metil transferaz aktivitesine göre 0,5-1 mg/kg/gün ile 2-3,5 mg/kg/gün arasinda degisen dozlarda, mikofenolat mofetil ya da mikofenolik asit sodyum 25-50 mg/kg/gün dozunda çocuk ve eriskinlerde kullanilabilir.1-3,30 Bu tedaviler yani sira IFN-γ, omalizumab, ekstrakorporeal fotokemoterapi az ayida dirençli olguda etkili bir sekilde kullanilmistir. Omalizumab humanize anti - Ig E antikorudur.1-3,30 Ig E'nin reseptöre baglanmasini bloke eder. Siddetli seyreden ve konvansiyonel tedavilere dirençli AD olgularinda etkili olabilecegi bildirilmistir.31

Antihistaminikler:

Patogenezde histamin direk bir rol oynamadigi için antihistaminiklerin etkinligi kisitlidir. Ancak, kasinti döngüsünü kirmak adina hidroksizin, difenhidramin, doksepin gibi sedatif etkili antihistaminikler özellikle gece yatmadan bir saat önce hastalara verilebilir.1-3

Subkutan ya da sublingual immunoterapinin etkinligi halen netlik kazanmamistir. Bu konudaki çalismalar devam etmektedir. Alternatif tedaviler arasinda yer alan Çin herbal tedavileri, hipnoterapi, biyofeedback, masaj terapisi, diyet lipid tedavisi gibi tedavilerin etkinlikleri ise tartismalidir. Yakin gelecekte ise deneysel tedavilerden NFκB'nin topikal kullanimi olasi gözükmektedir.1-3

Kaynaklar

1. Kang K, Polster AM, Nedorost ST, Stevens SR, Cooper KD: Atopic dermatitis. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Spain, Mosby 2008; 181-95.

2. Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taïeb A, Werfel T, Oranje A, et al: European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:317-28.

3. Bieber T: Atopic dermatitis. Ann Dermatol 2010; 22:125-37.

4. Kalyoncu AF, Cöplü L, Selçuk ZT, Emri AS, Kolaçan B, Kocabas A, et al: Survey of the allergic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a multicenter study. Allergy 1995; 50:451-5.

5. Civelek E, Sahiner UM, Yüksel H, Boz AB, Orhan F, Uner A: Prevalence, burden, and risk factors of atopic eczema in schoolchildren aged10-11 years: a national multicenter study. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:270-7.

6. Slattery MJ, Essex MJ, Paletz EM, Vanness ER, Infante M, Rogers GM, Gern JE: Depression, anxiety, and dermatologic quality of life in adolescents with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:668-71.

7. Morar N, Cookson WO, Harper JI, Moffatt MF: Filaggrin mutations in childrenwith severe atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2007; 127:1667-72.

8. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP, et al: Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38:441-6.

9. O'Regan GM, Irvine AD: The role of filaggrin in the atopic diathesis. Clin Exp Allergy 2010; 40:965-72.

10. Honda T, Miyachi Y, Kabashima K: Regulatory T cells in cutaneous immune responses. J Dermatol Sci 2011; 63:75-82.

11. Hayashida S, Uchi H, Moroi Y, Furue M: Decrease in circulating Th17 cellscorrelates with increased levels of CCL17, IgE and eosinophils in atopic dermatitis. J Dermatol Sci. 2011; 6:180-6.

12. Soumelis V, Reche PA, Kanzler H, Yuan W, Edward G, Homey B, et al: Human epithelial cells trigger dendritic cell mediated allergic inflammation by producing TSLP. Nat Immunol 2002; 3:673-680.

13. Liu YJ. Thymic stromal lymphopoietin: master switch for allergic inflammation. J Exp Med 2006; 203:269-273.

14. Toyoda M, Nakamura M, Makino T, Hino T, Kagoura M, Morohashi M: Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis. Br J Dermatol 2002; 147:71-79.

15. Jungersted JM, Scheer H, Mempel M, Baurecht H, Cifuentes L, Hĝgh JK, et al: Stratum corneum lipids, skin barrier function and filaggrin mutations in patients with atopic eczema. Allergy 2010; 65:911-8.

16. Ishikawa J, Narita H, Kondo N, Hotta M, Takagi Y, Masukawa Y, et al: Changes in the ceramide profile of atopic dermatitis patients. J Invest Dermatol 2010; 130:2511-4.

17. Jin YY, Cao RM, Chen J, Kaku Y, Wu J, Cheng Y, et al: Partially hydrolyzed cow's milk formula has a therapeutic effect on the infants with mild to moderate atopic dermatitis: a randomized, double-blind study. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22:688-94.

18. Breternitz M, Kowatzki D, Langenauer M, Elsner P, Fluhr JW. Placebocontrolled, double-blind, randomized, prospective study of a glycerol-based emollient on eczematous skin in atopic dermatitis: biophysical and clinical evaluation. Skin Pharmacol Physiol 2008; 21:39-45.

19. Chamlin SL, Kao J, Frieden IJ, Sheu MY, Fowler AJ, Fluhr JW, et al: Ceramide-dominant barrier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis: changes in barrier function provide a sensitive indicator of disease activity. J Am Acad Dermatol 2002; 47:198-208.

20. Na JI, Hwang JS, Park HJ, Kim DH, Park WS, Youn SW, et al: A new moisturizer containing physiologic lipid granules alleviates atopic dermatitis. J Dermatolog Treat 2010; 21:23-7.

21. Juenger M, Ladwig A, Staecker S, Arnold A, Kramer A, Daeschlein G, et al: Efficacy and safety of silver textile in the treatment of atopic dermatitis (AD). Curr Med Res Opin 2006; 22:739-50.

22. Wohlrab J, Jost G, Abeck D: Antiseptic efficacy of a lowdosed topical triclosan/chlorhexidine combination therapy in atopic dermatitis. Skin Pharmacol Physiol 2007; 20:71-6.

23. Breuer K, HAussler S, Kapp A, Werfel T: Staphylococcus aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2002; 147:55-61.

24. Dabade TS, Davis DM, Wetter DA, Hand JL, McEvoy MT, Pittelkow MR, et al: Wet dressing therapy in conjunction with topical corticosteroids is effective for rapid control of severe pediatric atopic dermatitis: Experience with 218 patients over 30 years at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 2011 Oct 4. [Epub ahead of print]

25. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D: Topical calcineurin inhibitors in the treatment of atopic dermatitis - an update on safety issues. J Dtsch Dermatol Ges 2011 Oct 6. [Epub ahead of print]

26. Onsun N: Atopik Dermatitte Foto(kemo)terapi. Türkderm 2010; 44:112-4.

27. Dawe RS: Ultraviolet A1 phototherapy. Br J Dermatol 2003; 148:626-37.

28. Tzaneva S, Seeber A, Schwaiger M, Honigsmann H, Tanew A: High-dose versus medium-dose UVA1 phototherapy for patients with severe generalized atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001; 45:503-7.

29. Hijnen DJ, ten Berge O, Timmer-de Mik L, Bruijnzeel- Koomen CA, de Bruin-Weller MS: Efficacy and safety of long-term treatment with cyclosporin A for atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21:85-9.

30. Waxweiler WT, Agans R, Morrell DS: Systemic Treatment of Pediatric Atopic Dermatitis with Azathioprine and Mycophenolate Mofetil. Pediatr Dermatol 2011 Oct 4.[Epub ahead of print] .

31. Ramírez del Pozo ME, Contreras Contreras E, López Tiro J, Gómez Vera J: Omalizumab (an anti-IgE antibody) in the treatment of severe atopic eczema. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:416-7.

Author affiliation:

Sibel Alper, Bengü Gerçeker Türk

Ege Üniversitesi Tip Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastaliklar Ana Bilim Dali, Izmir, Türkiye

Yaz∂flma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Bengü Gerçeker Türk, Ege Üniversitesi Tip Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastaliklar Ana Bilim Dali, Izmir, Türkiye

Tel.: +90 232 390 38 31 E-posta: bengugerceker@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 10.11.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 14.11.2011

The use of this website is subject to the following Terms of Use