Topikal Takrolimus Tedavisine Çok Iyi Yanit Veren Skar Sarkoidozu/ Scar Sarcoidosis with an Excellent Response to Treatment with Topical Tacrolimus

Özet. Büyük taklitçilerden birisi olan kutanöz sarkoidoz hala patogenezi tam olarak anlasilamamis ve klinikte çok farkli sekillerde karsimiza çikabilen bulmaca gibi bir klinik antitedir. Elli sekiz yasinda kadin hasta 35 yil önce olusan skarlarda 5 aydir ortaya çikan kabarma yakinmasi ile poliklinigimize basvurdu. Dermatolojik muayenede farkli bölgelerdeki skarlarda kabariklik seklinde lineer bakir kirmizimorumsu plaklar ve diaskopide elma jölesi bulgusu tespit edildi. Alinan punch biyopsinin histopatolojik incelemesinde non-kazeifiye multifokal granulomatöz yapilar tespit edildi. Olguya yapilan incelemeler sonucunda evre I akciger tutulumlu kutanöz skar sarkoidozu tanisi konuldu. Baslanan topikal takrolimus tedavisi ile altinci haftadaki kontrolde lezyonlarda belirgin gerileme gözlendi ve 5 ay sonra nüks saptanmadi. Eski skarlarda infiltrasyon ile basvuran hastalarda skar sarkoidozu akla gelmesi gereken bir tanidir ve mutlaka histopatolojik inceleme ile dogrulanmalidir. Benzer hastalar sistemik tutulum açisindan ayrintili inceleme yapildiktan sonra kutanöz sarkoidoz için literatürde genelde bildirilen sistemik kortikosteroid yerine topikal takrolimus ile güvenli ve etkili bir sekilde tedavi edilebilir. (Türk derm 2011; 45: 219-21). Anah tar Ke li me ler: Sarkoidoz, skar, takrolimus, tedavi, topikal. Summary. As a great imitator, sarcoidosis is a puzzling clinical entity that can present with diverse clinical pictures and its pathogenesis is still unknown. A 58-year-old woman applied to our outpatient clinic with a complaint of swelling of scars in her body present for 5 months and her scars were present for 35 years. On dermatological examination, enlargement of scars was observed in different areas of the patient's body and these were seen as linear copper red-violaceous plaques with apple-jelly sign on diascopy. Histopathological examination of a punch biopsy specimen revealed non-caseating granulomatous structures. Following detailed examinations, the case was diagnosed as having scar sarcoidosis with stage I lung involvement. Significant regression of lesions was detected at 6th week follow-up examination after commencement of topical tacrolimus treatment and there was not any relapse of the lesions after 5 months of treatment. The diagnosis of scar sarcoidosis should be remembered in cases who apply with the finding of infiltration of old scars and this diagnosis must be confirmed by using histopathological examination. Instead of using systemic corticosteroids, which is reported frequently for the treatment of cutaneous sarcoidosis in the literature, such cases can be treated safely and effectively with topical tacrolimus following a detailed examination for detection of systemic involvement. (Turk derm 2011; 45: 219-21). Key Words: Sarcoidosis, scar, tacrolimus, therapy, topical.






Latest articles from "Turkderm":

Dar bant UVB, UVA ve PUVA tedavilerinin melanositik nevuslarin dermoskopik bulgulari üzerine etkileri/Effects of narrowband UVB, UVA1 and PUVA treatments on dermoscopic features of melanocytic nevi (January 1, 2014)

Taniniz nedir?/What is your diagnosis (January 1, 2014)

Vulvar sikatrisyel pemfigoid: Bir çocuk olgu/Vulvar cicatricial pemphigoid of childhood: a case report (January 1, 2014)

Otoimmün büllü hastaliklarin klinik ve demografik özellikleri: 85 hastani retrospektif analizi/Clinical and demographical features of autoimmune bullous diseases: a retrospective analysis of 85 patients (January 1, 2014)

Melanositik Proliferasyonlar/The Melanocytic Proliferation (January 1, 2014)

Kikuchi hastaligi ve sistemik lupus eritematoz: Olgu sunumu/Kikuchi disease and systemic lupus erythematosus: a case report (January 1, 2014)

Solar lentigoda yogun atimli isik (Intense Pulse Light) tedavisinin etkinligi: Retrospektif çalisma/Effectiveness of Intense Pulsed Light treatment in solar lentigo: a retrospective study (January 1, 2014)

Other interesting articles:

Environmental Education in 2002 and 2006 Early Childhood Curriculum*
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (October 1, 2012)

The Practices of Admission to School and the Effectiveness of Individualized Supported Education*
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Sinif Ögretmeni Adaylarinin Okudugunu Anlama Stratejileri Ile Ögrenme ve Ders Çalisma Stratejileri Arasindaki Iliski
Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri (July 1, 2012)

Terra firma-form dermatozu/Terra firma-forme dermatosis
Turkderm (July 1, 2013)

Dis Ticaretin Finansmaninda Göçmen Gönderilerinin Rolü: Türkiye Örnegi/The Role of Migrants' Remittances in Foreign Trade: The Case for Turkey
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Gelismekte Olan Ülkelerde Politik Istikrarin Ekonomik Büyüme Üzerine Etkisi/The Effect of Political Stability on Economic Growth in Developing Countries
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Erkeklerin Evde Enerji ve Su Tasarrufu Konusundaki Aliskanlik ve Satin Alma Odakli Davranislarinin Incelenmesi/An Investigation into Men's Domestic Habitual and Purchase Related Energy and Water Conservation Behaviours
Sosyoekonomi (January 1, 2012)

Publication: Turkderm
Author: Aksoy, Berna
Date published: October 1, 2011

Giris

Sarkoidoz ilk olarak 1899 yilinda Boeck tarafindan deri lezyonlari ile tanimlanmis ve sonrasinda sistemik granülomatöz bir hastalik oldugu anlasilmistir.1 Sarkoidoz patogenezi hala tam olarak anlasilamamistir.1-3 Büyük taklitçilerden birisi olan sistemik sarkoidozda görülen deri tutulumu olan kutanöz sarkoidoz ise pratikte çok farkli sekillerde karsimiza çikabilen bulmaca gibi bir klinik antitedir.2,3 Kutanöz sarkoidoz lezyonlari siklikla hastaligin baslangicinda mevcut olup tüm sarkoidoz has- talarinin %9-37'sinde görülür1. Kutanöz sarkoidoz lezyonlari özgül ve özgül olmayan kutanöz lezyonlar olarak siniflandirilir.1 Özgül olmayan sarkoidoz deri lezyonlari genelde sarkoidozun akut bir bulgusu olup sistemik sarkoidozun daha iyi bir seyir sergileyecegini gösterir1. Buna karsilik özgül olan deri lezyonlari daha kötü bir prognozu belirler1. Sarkoidozda asemptomatik olan deri lezyonlarinin varligi hastaligin daha erken dönemde ve kisa sürede tani almasini saglamaktadir1. Skar sarkoidozu ise ender görülen özgül bir kutanöz sarkoidoz formudur.1,4 Sarkoidoz tedavisinde amaç semptomatik rahatlama, hastalik aktivitesini gösteren objektif parametrelerde düzelme ve hastalik ilerlemesinin neden olacagi kronik maluliyetin önlenmesidir.5 Kortikosteroidler, antimalaryal ilaçlar ve metotreksat gibi standart tedavi seçeneklerine cevabin degisken olmasi ve toksisite riski nedeniyle alternatif tedavi seçenekleri arastirilmaktadir.5 Bunlardan kalsinörin inhibitörü olan takrolimusun topikal kullaniminin özgül kutanöz sarkoidoz lezyonlarinin tedavisinde etkili olabilecegi daha önce bildirilen az sayida olgu ile gösterilmistir.6-11

Bu yazida topikal takrolimus tedavisine iyi yanit veren, ender görülen bir kutanöz sarkoidoz formu olan skar sarkoidozlu bir olgu sunulmasi amaçlanmistir.

Olgu Sunumu

Elli sekiz yasinda kadin hasta poliklinige yüzde ve dizde kabariklik sikayetiyle basvurdu. Olgu ayni bölgelerde 35 yil önce trafik kazasi sonucu çesitli skar olustugunu ve bu skarlarda son 5 aydir kabariklik gelistigini belirtti. Bu kabariklik gelisen skarlarda acima ve hassasiyet mevcutken kasinti gibi baska bir sikayet bulunmamaktaydi. Olguya farkli merkezlerde hipertrofik skar tanisiyla çesitli tedaviler önerilmisti. Olgunun sorgulamasinda halsizlik ve unutkanlik varken öksürük, gece terlemesi, kilo kaybi gibi sistemik bulgulari yoktu. Olgunun tibbi öyküsünde guatr, serebral arter darligi, boyunda herniye nukleozus pulpozus mevcuttu ve kendisi menopozdaydi. Dermatolojik muayenede alinda, burun kökü sagda, üst dudakta, sag burun girisinde ve sag dizde bulunan tüm skarlarda kabariklik ile kendisini gösteren lineer bakir kirmizi-morumsu renkte plak ve papüller mevcuttu (Resim 1). Tüm lezyonlarin diaskopisinde elma jölesi görünümü mevcuttu. Hastanin sag dizde bulunan lezyonlarindan kutanöz sarkoidoz ön tanisi ile biyopsi alindi. Histopatolojik incelemede dermiste non-kazeifiye multifokal granulomatöz alanlar içinde lenfositler ve histiositler mevcuttu (Resim 2). Olguya bu klinik ve histopatolojik özellikleri ile kutanöz skar sarkoidozu tanisi konuldu. Sistemik tutulum açisindan yapilan degerlendirmelerde, parankim tutulumu olmamasina karsin bilateral hilar lenfadenopatilerle seyreden (radyolojik evre I) pulmoner sarkoidoz saptandi. Olguda bu bulgularla sistemik steroid tedavisi indikasyonu saptanmadigi için akciger tutulumu açisindan 6 aylik düzenli kontroller önerildi. Olgunun takiplerinde sistemik tutulumda ilerleme saptanmadi. Kutanöz lezyonlara yönelik baslangiçta mometazon furoat %0,1 merhem günde iki defa kullanmasi önerildi. Bir ay sonraki kontrolde olgu bu tedaviden hiç fayda görmemisti ve tüm lezyonlari aynen devam etmekteydi. Bu nedenle topikal %0,1 takrolimus tedavisi baslandi. Alti hafta sonraki kontrolde herhangi bir yan etki olmadan olgunun tüm lezyonlarinin kabarikliginda azalma ve elma jölesi görünümünde kaybolma saptandi (Resim 3). Olgu 5 ay sonrasinda hala takip altindadir ve skarlarda tekrarlayan kabarma ya da akciger bulgularinda ilerleme saptanmamistir.

Tartisma

Sarkoidoz sistemik bir hastalik olup herhangi bir organ ya da dokuyu tutabilir3. Sarkoidoz Iskandinavlar ve Afrika kökenli Amerikalilarda en yüksek prevalansta ve kadinlarda biraz daha sik görülmektedir. Sarkoidoz insidansi her iki cinste 20 ila 29 yas arasi ve kadinlarda 50 yas üstü olmak üzere iki pik gösterir. Günümüzde kabul edilen son etyopatogenetik mekanizmaya göre sarkoidoz genetik olarak yatkinligi bulunan bir kiside henüz tam olarak tanimlanamamis çevresel bir antijenik uyarana maruziyet ile gelisen kronik bir immünolojik yanit sonucunda olusmaktadir. Sarkoidozda granulomatöz inflamasyon alanlarinda yardimci Th1 aracili immünolojik yanit belirginken periferal immün yanitlar paradoks olarak baskilanmistir.2

Kutanöz tutulum tüm sarkoidoz hastalarinin kabaca üçte birinde görülür ve bu tutulum morfoloji, yayilim, seyir, klinik iliski ve tedaviye yanit açisindan hastalar arasinda belirgin sekilde heterojendir.3,12 Kutanöz sarkoidoz lezyonlari non-kazeifiye granülomlar içeren özgül ve bu granülomlari içermeyen, reaktif oldugu düsünülen özgül olmayan deri lezyonlari seklinde siniflandirilmaktadir.2,4,12 Kutanöz sarkoidoz lezyonlari klinik ve histopatolojik olarak pek çok hastaligi taklit edebildigi için tanisal yaklasim tam bir muammadir.3 Kutanöz sarkoidozda tani uyumlu klinik ve radyolojik bulgularin isiginda histopatolojik olarak nekrotizan olmayan, epitelioid hücreli granülomlarin varliginda diger potansiyel etyolojiler dislanarak konulabilir.3,4,12 Tüm biyopsi materyalleri mutlaka mikobakteriyel ve fungal ajanlar açisindan degerlendirilmelidir.1 Ayrica sarkoidal granülomlarin histopatolojik olarak yabanci cisim tipi granülomlardan da ayirt edilmesi gerektigi unutulmamali ve biyopsi materyallerine polarize isik mikroskopisinin uygulanmasi bu nedenle yararli olacaktir.13 Olgumuzda yabanci cisim granülomasini dislayan bulgular arasinda mevcut çok çekirdekli dev hücrelerin Touton veya Langhans tipinde olmasi, yabanci cisim tipi dev hücre saptanmamasi ve polarize isik mikroskopisi ile yapilan incelemede herhangi bir yabanci cisim veya kristal polarizasyonu görülmemesi bulunmaktadir. Mevcut bulgularin isiginda olgumuzda tani sarkoidoz ile uyumlu olarak görülmektedir.

Baslangiçta sistemik tutulum bulunmasa da tüm kutanöz sarkoidoz hastalarinda taniyi takibeden 3 yil içinde iç organ hastaligi gelisir4. Bu nedenle tüm hastalar baslangiçta sistemik tutulum açisindan degerlendirilmeli ve düzenli araliklarla bu açidan takip edilmelidirler4. Kutanöz sarkoidozda tedavi genelde topikal, intralezyoner veya sistemik steroidler ile yapilir4,12. Kutanöz sarkoidoz tedavisinde ayrica tetrasiklin türevleri, antimalaryal ilaçlar (klorokin ve hidroksiklorokin), metotreksat, biyolojik ajanlar (Tümör Nekrozis Faktör-α inhibitörü olan talidomid, infliksimab, etanersept ve adalimumab), izotretinoin ve pentoksifilin de basarili sonuçlar vermektedir.4,12 Olgumuzda da oldugu gibi saptanan akciger tutulumu her zaman tedavi gerektirmeyebilir.5 Olgumuza da akciger sarkoidozu için herhangi bir sistemik tedavi önerilmedi ve takiplerinde de akciger tutulumunda ilerleme saptanmadi.

Skar sarkoidozu var olan bir skar dokusunun sarkoidal granülomlar tarafindan infiltre edilmesi sonucunda skar dokusunun kalinliginin artmasi ile daha eritemli veya viyolese renk almasi ile karakterizedir ve %2,9 gibi bir oranla ender görülür.4,14 Skar sarkoidozu sadece travmatik ya da cerrahi skarlarda reaktivasyon seklinde degil ayni zamanda eskiden yapilan kan alma, intramuskuler injeksiyon, alerji tedavisi noktalarinda, dövmelerde ve hepes zoster skarlarinda da görülebilir.4,14,15 Skar sarkoidozu tanisi çogunlukla hipertrofik skarla karistirildigi ve sarkoidozun da intralezyoner steroid tedavisine yanit vermesi nedeniyle atlanir.4 Bu nedenle ender görülen bu sarkoidoz türü eger inaktif bir skarda beklenilmeyen bir degisme veya genisleme görüldügünde süphelenilmeli ve histopatolojik inceleme ile mutlaka degerlendirilmelidir.4,15 Genis olgu çalismalarinin eksikligine ragmen bu sarkoidoz çesidi sistemik hastalik ile daha az iliskilidir4. Skar sarkoidozu siklikla yavas ve spontan olarak gerileme gösterir1. Ancak olgumuzun topikal kortikosteroid tedavisine hiç yanit vermeyen lezyonlarinin 6 hafta gibi bir sürede topikal takrolimus tedavisi ile gerilemesi bu durumun spontan bir gerileme olamayacagini açikça göstermektedir. Topikal takrolimusun olgumuzda var olan skar sarkoidozunda hizli, güvenli ve etkili bir tedavi seçenegi oldugu görülmüstür.

Topikal takrolimus tedavisinin topikal steroid tedavisine yanit vermeyen yüzde yerlesmis6-9, dizde yerlesmis likenoid tipte10 ve sistemik steroid tedavisine yanit vermeyen kasa uygulanmis dövme skarinda yerlesmis11 kutanöz sarkoidoz lezyonlarinda etkinligi gösterilmistir. Topikal takrolimus tedavisinin kutanöz sarkoidozda etkisini yardimci Th1 hücrelerinin aktivasyonu, sitokin salinimi ile T hücreler ve makrofajlar tarafindan TNF- α salinimini engelleyerek gösterdigi düsünülmüstür6. Ancak son zamanlarda sarkoidoz gibi granulomatöz hastaliklarin biyopsilerinde artmis Gli-1 onkogen sunumu gösterilmistir.16 Gli-1 Hedgehog sinyal yolaginda rol alan bir transforme edici transkripsiyon faktörüdür ve bazal hücreli karsinoma patogenezinde yer almaktadir.16 Gli-1 inhibitörü olan topikal takrolimus gibi kalsinörin inhibitörlerinin olgu sunumlari ile kutanöz sarkoidozda gösterilen etkisinin temelinde bu mekanizma yatiyor olabilir.2,16 Var olan eski skarlarda kisa zamanda gelisen infiltrasyon ile basvuran hastalarda skar sarkoidozu akla gelmesi gereken bir tanidir ve mutlaka histopatolojik inceleme ile dogrulanmalidir. Sunulan olgudan da görüldügü gibi benzer hastalarda sistemik tutulum açisindan inceleme yapildiktan sonra kutanöz sarkoidoz için literatürde genelde bildirilen sistemik kortikosteroid tedavisinin yerine topikal takrolimus güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olabilir.

Kaynaklar

1. Marchell RM, Judson MA: Chronic cutaneous lesions of sarcoidosis. Clin Dermatol 2007;25:295-302.

2. Ali MM, Atwan AA, Gonzalez ML: Cutaneous sarcoidosis: updates in the pathogenesis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:747-55.

3. Tchernev G, Patterson JW, NenoffP, Horn LC: Sarcoidosis of the skin-a dermatological puzzle: important differential diagnostic aspects and guidelines for clinical and histopathological recognition. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:125-37.

4. Lodha S, Sanchez M, Prystowsky S: Sarcoidosis of the skin: a review for the pulmonologist. Chest 2009;136:583-96.

5. Badgwell C, Rosen T: Cutaneous sarcoidosis therapy updated. J Am Acad Dermatol 2007;56:69-83.

6. Katoh N, Mihara H, Yasuno H: Cutaneous sarcoidosis successfully treated with topical tacrolimus. Br J Dermatol 2002;147:154-6.

7. De Francesco V, Cathryn AS, Piccirillo F: Successful topical treatment of cutaneous sarcoidosis with macrolide immunomodulators. Eur J Dermatol 2007;17:454-5.

8. Gutzmer R, Völker B, Kapp A, Werfel T: Successful topical treatment of cutaneous sarcoidosis with tacrolimus. Hautarzt 2003;54:1193-7.

9. Green CM: Topical tacrolimus for the treatment of cutaneous sarcoidosis. Clin Exp Dermatol 2007;32:457-8.

10. Vano-Galvan S, Fernandez-Guarino M, Carmona LP, Harto A, Carrillo R, Jaén P: Lichenoid type of cutaneous sarcoidosis: great response to topical tacrolimus. Eur J Dermatol 2008;18:89-90.

11. Landers MC, Skokan M, Law S, Storrs FJ: Cutaneous and pulmonary sarcoidosis in association with tattoos. Cutis 2005;75:44-8.

12. Metin A, Ugras S, Çalka Ö, Cesur Y: Çocukluk çaginda görülen bir kutanöz miliyer sarkoidoz olgusu. Türkderm 2002;36:138-41.

13. Fernandez-Faith E, McDonnell J. Cutaneous sarcoidosis: differential diagnosis. Clin Dermatol 2007;25:276-87.

14. Sorabjee JS, Garje R: Reactivation of old scars: inevitably sarcoid. Postgrad Med J 2005;81:60-1.

15. Hong YC, Na DJ, Han SH, Lee YD, Cho YS, Han MS: A case of scar sarcoidosis. Korean J Intern Med 2008;23:213-5.

16. Macaron NC, Cohen C, Chen SC, Arbiser JL: gli-1 Oncogene is highly expressed in granulomatous skin disorders, including sarcoidosis, granuloma annulare, and necrobiosis lipoidica diabeticorum. Arch Dermatol 2005;141:259-62.

Author affiliation:

Berna Aksoy, Hasan Mete Aksoy*, Onat Akin**, Ismail Yüksekol***

Özel Konak Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastaliklar Klinigi, *Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Klinigi ve

***Gögüs Hastaliklari Klinigi, Kocaeli, Türkiye

**Patomed Patoloji Laboratuvari, Istanbul, Türkiye

Yusisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Berna Aksoy, Özel Konak Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastaliklar Klinigi, Kocaeli, Türkiye

Tel.: +90 262 318 70 70/1146 E-posta: bmaksoy@mynet.com Gelis Tarihi/Received: 12.10.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 23.11.2010

The use of this website is subject to the following Terms of Use