Latest articles from "Noro-Psikyatri Arsivi":

Relationship between Antidepressant Prescription Rates and Features of Schizophrenic Patients and Its Outcome in Schizophrenia Treatment(March 1, 2015)

Recovery as a Process in Severe Mental Illnesses(March 1, 2015)

Psychological Symptoms in Obesity and Related Factors(March 1, 2015)

Glomus Tumor as a Rare Cause of Dizziness(March 1, 2015)

Effects of Parental Attitudes Among a Group of High School Students in Istanbul(March 1, 2015)

Cortical Excitability and Agressive Behavior in Post-Traumatic Stress Disorder(March 1, 2015)

Validity and Reliability of the Seizure Self-Efficacy Scale for Children with Epilepsy(March 1, 2015)

Other interesting articles:

Meta-analysis: Counseling Outcomes for Youth with Anxiety Disorders
Journal of Mental Health Counseling (January 1, 2015)

EFFECT OF UTERINE IMMUNOMODULATION ON SERUM AMYLOID - A CONCENTRATION AND CONCEPTION RATE IN CYCLIC NON BREEDING COWS
Journal of Cell and Tissue Research (December 1, 2014)

POLYMERASE CHAIN REACTION ASSAY FOR DIAGNOSIS OF ESCHERICHIA COLI MASTITIS IN MURRAH BUFFALOES
Journal of Cell and Tissue Research (December 1, 2014)

A Saudi comprehensive research center for obesity: Experiences from the first 4 years
Innovation : Management, Policy & Practice (August 1, 2014)

Problem of ticks and tick-borne diseases in India with special emphasis on progress in tick control research: A review
Journal of Vector Borne Diseases (December 1, 2014)

Contralateral hearing loss after vestibular schwannoma excision: A rare complication of neurotologic surgery
Ear, Nose & Throat Journal (January 1, 2015)

Vitamin D status in children with Crimean-Congo hemorrhagic fever
Journal of Vector Borne Diseases (March 1, 2015)

Publication: Noro-Psikyatri Arsivi
Publication foreign language title: Archives of Neuropyschiatry
Author: Arikanoglu, Adalet; Altun, Yasar; Uzar, Ertugrul; Acar, Abdullah; Çevik, Mehmet Ugur; Demircan, Fatih; Inal, Ali; Tasdemir, Nebahat
Date published: October 1, 2012
Language: Turkish
PMID: 110410
ISSN: 13000667
Journal code: NPKY

Giris

Hipotiroidi genel popülasyonda %0,5-1 prevalansi ile en sik görülen endokrin bozukluklardan biridir. Klinik hipotiroidinin laboratuvar belirteçleri artmis tiroid stimülan hormon (TSH) seviyesine eslik eden azalmis serbest triiyodotirozin (ST3) ve serbest tiroksin (ST4) seviyesidir. Subklinik hipotiroidi ise serum ST3, ST4'ün normal, TSH'nin hafif yüksek oldugu durumdur (1). Klinik hipotiroidide nöropati prevalansi %10-70 arasinda degismektedir (2,3). Klinik tablo eldiven-çorap dagilimi seklinde olan nöropatik agriyla karakterize sensorimotor polinöropati ile tuzak nöropati arasinda degisir. En yaygin tuzak nöropati karpal tünel sendromudur (KTS) (4,5). Hastalarda genellikle yorgunluk, uyusukluk, kas kramplari ve kaslarda güçsüzlük sikâyeti görülür (2,6). Hem klinik hem de subklinik hipotiroidi periferik nöropatiye yol açabilir (7). Tiroid disfonksiyonunda periferik sinir anormalliginin patogenezi net degildir. Mononöropatide periferik sinirleri çevreleyen yumusak dokudaki musin depolarindaki artmis basincin, polinöropatide ise sinirlerin etrafinda aminoglikan maddesinin birikmesinin segmental demyelinizasyona ve primer aksonal dejenerasyona yol açtigi ileri sürülmüstür (5,6,8). Literatürde hipotiroidiye bagli periferik sinir sistemi tutulumuna isaret eden elektrofizyolojik bulgular mevcuttur. Fakat subklinik hipotiroidiye bagli periferik nöropati tutulumuyla ilgili çeliskili sonuçlar bulunmaktadir (7,9,10,11,12). Bunun yani sira nörolojik bulgu ve belirtileri olmayan klinik ve subklinik hipotiroidili hastalarin elektrofizyolojik sonuçlarini karsilastiran az sayida çalisma vardir (10). Nörolojik açidan asemptomatik hastalarda subklinik nöropatinin bulgulari dogrulanabilirse bu hastalarin tedavisinde degisikliklere neden olabilir. Bu nedenle çalismaya açik olan bu konuda subklinik ve klinik hipotiroidili hastalarin elektrofizyolojik bulgularini hem kontrol grubu ile hem de kendi aralarinda karsilastirmak istedik.

Bu çalismada amacimiz; nörolojik açidan asemptomatik olan klinik ve subklinik hipotiroidili hastalarda median ve ulnar sinirlerdeki elektrofizyolojik degisiklikleri arastirmaktir.

Yöntem

Yeni tani almis hormon replasman tedavisi almamis, nörolojik sikayeti olmayan 13 kadin 2 erkek toplam 15 hipotiroidili hastada 30 el, 17 kadin 1 erkek toplam 18 subklinik hipotiroidili hastada 36 el prospektif olarak çalismaya alindi. Yas ve cinsiyet açisindan eslestirilmis 27 saglikli gönüllüde 54 el kontrol grubu olarak alindi. Travma geçiren, sinir iletilerini etkileyecek sistemik hastaligi (diabetes mellitus, romatoid artrit, amiloidoz, gebelik, hemodiyaliz uygulanan kronik böbrek yetmezligi) ve ailesel veya sekonder olarak siniflandirilmis polinöropatisi olanlar çalismaya alinmadi. KTS semptomlari (median sinir dagilimina uyan uyusma, karincalanma ve agri) ve ulnar nöropati semptomlari (ulnar sinir dagilim alanina uyan uyusma, karincalanma) açisindan sorgulandi ve bu semptomlarin pozitif oldugu hastalar çalisma disi birakildi.

Tiroid fonksiyonlarini degerlendirmek için ST3, ST4, TSH seviyeleri kemilüminisan enzim immunoassay metoduyla DPC, USA kitleri kullanilarak hormon analizötörü (Immulite 2000) araciligiyla ölçüldü. TSH>5,0 uIU/ml ve ST4<0,89 ng/dl düzeylerinde olan hastalar klinik hipotiroidi, TSH>5,0 uIU/ml ve ST4 ve ST3 düzeyleri normal olan hastalar subklinik hipotiroidi olarak kabul edildi.

Elektrofizyolojik Incelemeler

Micromed matrix light 1002 EPV-2007 EMG cihazi ile yapildi. Kayitlamalar normal oda isisinda (24-26 °C) ve el deri isisi 30 °C üzerinde olacak sekilde gerekirse hasta isitildiktan sonra yüzeysel stimülatör ve kaydedici elektrotlar ile yapildi. Uyarilar 0,1-0,2 ms süre ile supramaksimal olarak bipolar yüzeysel elektrotlar ile verildi. Duysal sinir iletimi çalismalari için yüzük, motor sinir iletim çalismalarinda yüzeysel kare elektrotlar kullanildi. Filtre bandi genisligi 20-3000 Hz, süpürme hizi 2 ms/division, sensitivite 10-20 µV/division'du. Motor iletimler için filtre bandi genisligi 2-3000 Hz, süpürme hizi 2 ms/division, sensitivite 2-4 mV/division'du. Sinir iletim çalismalarinda her iki elden median ve ulnar duysal ve motor sinir distal latans, amplitüd ve ileti hizlari belirlendi. Kayitlanan parametreler median ve ulnar motor distal latansi (mMDL, uMDL), median ve ulnar motor iletim hizi (mMNCV, uMNCV), median ve ulnar bilesik kas aksiyon potansiyeli (mBKAP, uBKAP), median ve ulnar duysal iletim hizi (mSNCV, uSNCV), median ve ulnar sinir duysal amplitüdü (mBSAP, UBSAP), median ve ulnar sinir distal latansini (mSDL, uSDL) kapsamaktaydi. Yüzeyel elektrotlardan aktif elektrot median sinir için abdüktör pollisis brevis, ulnar sinir için de abdüktör digiti minimi kasina yerlestirildi. Motor sinir iletiminde aktif kayit elektroduyla bilekten uyari elektrodu arasindaki mesafe tüm hastalarda median ve ulnar sinir için 5 cm olarak alindi. Median sinirin distal stimulasyonu palmaris longus tendonu ile fleksör karpi radialis kasi arasindan bilek kivrimi hizasinda, ulnar sinirin stimülasyonu hastanin bilek, dirsek alti ve dirsek üstünden verildi. Duyusal iletim çalismalarinda, rutin laboratuvar testi olarak antidromik metod kullanildi. Median sinir için ikinci parmaktan, ulnar sinir için besinci parmaktan kayit alindi. Parmak ve kayitlayici elektrot arasindaki mesafe 12 cm olarak tutuldu.

Istatistiksel Analiz

Windows için bilgisayarli istatistik paket programi SPSS 11.5 kullanilarak her bir grup elektrofizyolojik verilerinin ortalama degerler ve standart deviasyonlari (SD) hesaplandi. Nominal verilerinin degerlendirilmesi Ki-kare testiyle karsilastirildi. Kontrol, hipoitiroidi ve subklinik hipoitroidi gruplarinin ortalama sinir iletim çalismasi degerleri student t-testi ile karsilastirildi. Hipotiroidili hastalarda TSH, ST3 ve ST4 ile sinir iletim çalismasi arasinda Pearson korelasyon analizi yapildi. P<0,05 ise istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

Bulgular

Subklinik hipotiroidi grubu yas ortalamasi 40,8±13,3 yil olan 36 el (18 hasta), hipotiroidi grubu yas ortalamasi 41,4±11,7 yil olan 30 el (15 hasta) ve kontrol grubu yas ortalamasi 40,8±12,4 olan 47 el (27 saglikli birey) olusuyordu. Gruplar arasinda cinsiyet dagilimi ve yas ortalamasi bakimindan istatistiksel olarak anlamli fark yoktu (p>0,05). Subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidili gruplarin ortalama ST3, ST4, TSH degerleri ve kontrol grubu ile karsilastirilmasi Tablo 1'de gösterilmistir. Kontrol, subklinik hipotiroidi ve klinik hipotiroidi gruplarinin sinir iletim çalismalarinin karsilastirilmasi Tablo 2'de gösterilmistir. Subklinik hipotiroidili hastalarda uMNCV'de yavaslama (p=0,001) ve uSDL'de uzama (p=0,001) kontrol grubuna göre anlamli bulundu. Klinik hipotiroidi ile kontrol grubu karsilastirildiginda mMDL'de uzama (p=0,001), mMNCV'de yavaslama (p=0,003), mBKAP amplütüdünde küçülme (p=0,001) ve uMNCV'de anlamli oranda yavaslama bulundu (p=0,048). Klinik hipotiroidi ile subklinik hipotiroidi karsilastirildiginda mSNCV, mMNCV, uSNCV, uBKAP amplitüdü, uMDL degerleri arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunmadi (p>0,05). Hipotiroidili hastalarda subklinik hipotiroidililere göre mMDL'de uzama (p=0,001) ve mBKAP amplitüdünde küçülme bulundu (p=0,049) (Tablo 2). Subklinik hipotiroidili hastalarda uSDL'de klinik hipotiroidili hastalara göre istatistiksel olarak anlamli düzeyde uzama saptandi (p=0,001). Tüm hipotiroidili hastalarda mMDL; TSH düzeyi pozitif (p=0,018, r=0,3) ve ST4 ile negatif koreleydi (p=0,005, r=-0,34).

Tartisma

Klinik hipotiroidili hastalarda aksonal hasar ya da miyelin tutulumuna bagli sensorimotor polinöropati veya mononöropati bildirilmistir. Yeni tani almis hipotiroidili hastalarda en yaygin sinir iletimi anormalligi sural sinir basta olmak üzere duysal sinirlerde bildirilmistir (2,13). Yüksel ve ark. nin yaptiklari çalismada 22 hipotiroidili hastanin elektrofizyolojik bulgularinda en fazla etkilenme median motor ve duysal sinirlerde gösterilmistir (14). Somay ve ark. nin yaptiklari baska bir çalismada 19 hipotiroidili hastanin sinir iletim çalismasinda duyusal sinirlerdeki etkilenme daha fazla bulunmustur (median sinir motor ve duyu distal latansinda uzama, median sinir duyu aksiyon potansiyel amplitüdünde azalma ve duyu iletim hizlarinda yavaslama) (15). Benzer sekilde Eslemian ve ark. yaptiklari bir çalismada tedavi almayan hipotiroidili hastalarin elektrofizyolojik bulgularinda median sinir motor latansinda uzama, hizinda yavaslama, sural sinir amplitüdünde küçülme ve median duyu ileti hizinda yavaslama gösterilmistir (16). Khedr ve ark.'nin 23 hipotiroidili hastada yaptigi çalismada ise motor sinir lifler degerlendirmis, median motor sinir distal latansinda uzama, tibial sinir BKAP amplitüdünde azalma gösterilmistir (17). Bizim çalismamizda ise klinik hipotiroidili hastalarda daha belirgin olmak üzere hem klinik hipotiroidili hem de subklinik hipotiroidili hastalarda motor ve duyu sinir liflerde etkilenme bulundu. Klinik hipotiroidili hastalarda saglikli kisilere göre mMDL'de uzama, mMNCV'de yavaslama ve mBKAP amplitüdünde küçülme, uMNCV ileti hizinda yavaslama saptadik. Hipotiroidili hastalarda üst ekstremite tuzak nöropatileri sik görülebildiginden nörolojik açidan klinik bulgu olmamasina ragmen erken dönem tuzak nöropatiler elektrofizyolojik olarak saptanabilir. Kececi ve ark. yaptiklari bir çalismada yeni tani almis ve hormon replasman tedavisi almayan 44 hipotiroidili hastanin %55'inde periferik sinir sistemi tutulumunu (%37,5'inde karpal tünel sendromu, %17,5'inde polinöropati) göstermistir. Bu hastalarin hormon replasman tedavisi sonrasi mMDL'inda uzama, mBKAP amplitüdünde düsüklük, median duyu ve tibial sinir motor iletim hizinda azalma gibi sinir iletim anormalliklerinde düzelme saptanmistir (18).

Subklinik hipotiroidinin periferik sinir sistemini etkileyip etkilemedigi açik degildir. Serumda artmis TSH veya normal tiroid hormon seviyesi olan hastalarda aksonal nöropati tanimlanmistir (7). Hipotiroidide periferik sinir sisteminin tutulumunun siddeti hastaligin süresinden ziyade tiroid yetmezliginin derecesine baglidir (2,15). Böylece uzun süreli biyokimyasal anormallik subklinik hipotiroidide bile nörolojik degisikliklere yol açabilmektedir (10). Literatürde subklinik hipotiroidiye bagli agrili nöropati olgusu bildirilmistir. Bu olgunun sinir iletim çalismasinda hafif duyusal nöropati bulunmus ve yapilan deri biyopsisinde intraepidermal sinir liflerinde kayip gösterilmistir. Hormon replasman tedavisi ile 6-12 aylik izlemden sonra hastanin kliniginde iyilesme görülmüs ve sinir iletim çalismasi normal bulunmustur. Bu hem büyük hem de küçük sinir liflerinde iyilesmeyi yansitabilir. Bu olgu subklinik hipotiroidinin aksonal dejenerasyona sebep olabilecegini ve tedavi sonrasi rejenerasyonu göstermektedir (12). Arikan ve ark. yaptiklari bir çalismada klinik sikayeti olmayan subklinik hipotiroidili hastalarin median sinir çapi sonografiile incelemis. Dört olguda median sinir çapinda genisleme bulmuslardir. Bu hastalarin L-tiroksin tedavisi sonrasinda median sinir ölçümlerinde azalma gösterilmis (11). Bu çalismalarin aksine Ozata ve ark.nin yaptigi çalismada 27 subklinik hipotiroidili hastanin sinir iletim çalismasi, kontrol grubu ile kiyasladiginda anlamli bir farklilik saptanmamistir (9). Benzer sekilde Jalilzadeh ve ark. yaptiklari çalismada subklinik hipotiroidili hastalarin elektrofizyolojik bulgularinda KTS veya nöropati lehine elektrofizyolojik bulgu gösterilmemistir (19). Bizim çalismamizda ise subklinik hipotiroidili hastalarda uMNCV'de yavaslama ve uSDL'de saglikli kontrol grubuna göre uzama bulundu. Ayrica saglikli kontrollere göre istatistiksel olarak anlamli olmayan uSNCV'de yavaslama görüldü. Çalismalar arasindaki farkliligin sebebi hastalarin seçimi (özellikle subklinik hipotiroidinin altinda yatan nedenlerin farkli olabilmesi) ve hastaligin süresi ile iliskisi olabilir. Yine yapilan bir çalismada nörolojik açidan asemptomatik olan subklinik hipotiroidili ve klinik hipotiroidili hastalarin alt ekstremite duyu ve motor sinir iletim çalismasi karsilastirilmis ve aralarinda istatistiksel olarak anlamli bir fark olmadigi öne sürülmüstür. Fakat ayni hastalarin deri biyopsi sonuçlarinda her iki gupta da intraepidermal sinir lif dansitesinde kontrol grubuna göre azalma bulunmustur. Bu hastalarin tiroksin tedavisinden 1 yil sonra sinir lif dansitesinde artis izlenmis ve asemptomatik hipotiroidili hastalarda preklinik nöropatinin bulgularinin olabilecegi öne sürülmüstür (10). Bizim çalismamizda ise ilk kez klinik hipotiroidili hastalarin subklinik hipotiroidililere göre mMDL'da daha uzama ve mBKAP amplitüdünde daha küçülme bulundu. Bu durum özellikle erken evrede saptandiginda, tedavisi hormon replasmani ile mümkün olabilen KTS gibi tuzak nöropatilerde önem kazanir. Çünkü etiyolojiden olasi sorumlu tutulan dokulardaki müsin birikiminin uzun süreli olmasi olgularda kalici sinir hasarina neden olabilmektedir (18). Ayrica özellikle KTS gibi tuzak nöropatilerde altta yatan etiyolojik neden belirlenmeden gereksiz yapilan cerrahi girisimler düsünüldügünde subklinik veya klinik hipotiroidili hastalardaki sinir iletim çalismasi daha fazla önem kazanmaktadir. Subklinik hipotiroidili hastalarin tedavi edilip edilmeyecegi konusu tartismalidir (20,21). Bazi uzmanlar tiroksin tedavisini önermekte iken buna karsi çikan uzmanlarda vardir (22). Bizim çalismamizda da klinik hipotiroidili hastalarin median sinir etkilenmesi subklinik hipotiroidili hastalara göre daha belirgin oldugundan, rutin takiplerde tiroksin replasmani yapilmayan subklinik hipotiroidili hastalarin tedavi açisindan tekrar degerlendirilmesi gerektigini düsünmekteyiz.

Sonuç olarak, klinik ve subklinik hipotiroidili hastalarda nörolojik sikayetler ortaya çikmadan önce bile sinir iletim çalismalarinda anormallikler görülebilir. Bu hastalarin rutin sinir iletim çalismasi yapilarak periferik nöropati açindan degerlendirilmelerinin, periferik sinir etkilenmesinin ilerlememesi açisindan uygun olacagi kanaatindeyiz. Bununla birlikte olgu sayimizin az olmasindan dolayi daha genis serili ileri çalismalara gereksinim vardir.

Kaynaklar

1. Greenspan FS. The thyroid gland. In: Greenspan FS, Gardner DG, editors. Basic and clinical endocrinology, 6th ed.New York: McGraw-Hill; 2001. p. 201-272.

2. Nemni R, Bottacchi E, Fazio R, Mamoli A, Corbo M, Camerlingo M, Galardi G, Erenbourg L, Canal N. Polyneuropathy in hypothyroidism: clinical, electrophysiological and morphological findinin four cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50:1454-1460.

3. Rao SN, Katiyar BC, Nair KR, Misra S. Neuromuscular status in hypothyroidism. Acta Neurol Scand 1980; 61:167-177.

4. DuyffRF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:750-755.

5. Dumitru D, Amato AA. Acquired myopathies. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts MJ, eds. Electrodiagnostic medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus Inc; 2002: 1379-1395.

6. Cruz MW, Tendrich M, Vaisman M, Novis SA. Electroneuromyography and neuromuscular findings in 16 primary hypothyroidism patients. Arq Neuropsiquiatr 1996; 54:12-18.

7. Misiunas A, Niepomniszcze H, Ravera B, Faraj G, Faure E. Peripheral neuropathy in subclinical hypothyroidism. Thyroid 1995; 5:283-286.

8. Murray IPC, Simpson JA. Acroparasthesia in myxoedema: a clinical and electrodiagnostic longitudinal findings. Lancet 1958; 1:1360-1363.

9. Ozata M, Ozkardes A, Corakci A, Gundogan MA. Subclinical Hypothyroidism Does Not Lead to Alterations Either in Peripheral Nerves or in Brainstem Auditory Evoked Potentials. Thyroid 1995; 5:201-205.

10. Magri F, Buonocore M, Oliviero A, Rotondi M, Gatti A, Accornero S, Camera A, Chiovato L. Intraepidermal nerve fiber density reduction as a marker of preclinical asymptomatic small-fiber sensory neuropathy in hypothyroid patients. Eur J Endocrinol 2010; 163:279-284.

11. Arikan E, Pedinkil G, Güldiken S et al. Evaluation of the median nerve in subclinical hypothyroidism by high-resolution-sonography. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2003; 1:63-67.

12. Penza P, Lombardi R, Camozzi F, Ciano C, Lauria G. Painful neuropathy in subclinical hypothyroidism: clinical and neuropathological recovery after hormone replacement therapy. Neurol Sci 2009; 30:149-151.

13. Beghi E, Delodovici ML, Bogliun G, Crespi V, Paleari F, Gamba P, Capra M, Zarrelli M. Hypothyroidism and polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52:1420-1423.

14. Yüksel G, Karlikaya G, Tanridag T, Us Ö, Akyüz G. Nerve conduction studies, SEP and Blink Reflex studies in recently diagnosed, untreated thyroid disease patients. J Neurol Sci (Turkish) 2007; 24:7-15.

15. Somay G, Oflazoglu B, Us O, Surardamar A. Neuromuscular status of thyroid diseases: a prospective clinical and electrodiagnostic study. Electromyogr Clin Neurophysiol 2007; 47:67-78.

16. Eslamian F, Bahrami A, Aghamohammadzadeh N, Niafar M, Salekzamani Y, Behkamrad K. Electrophysiologic changes in patients with untreated primary hypothyroidism. J Clin Neurophysiol 2011; 28:323-328.

17. Khedr EM, El Toony LF, Tarkhan MN, Abdella G. Peripheral and central nervous system alterations in hypothyroidism: electrophysiological findings. Neuropsychobiol 2000; 41:88-94.

18. Kececi H, Degirmenci Y. Hormone replacement therapy in hypothyroidism and nerve conduction study. Neurophysiol Clin 2006; 36:79-83.

19. Jalilzadeh SH, Bahrami A, Eftekharsadat B. Electrophysiologic changes in patients with subclinical hypothyroidism [in Persian]. Med J Tabriz Univ Med Sci 2007; 29:37-41.

20. Ringel MD, Mazzaferri EL. Subclinical thyroid dysfunction - can there be a consensus about the consensus? J Clin Endocrinol Metabolism 2005; 90:588-590.

21. Cooper DS. Subclinical thyroid disease: consensus or conundrum? Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60:410-412.

22. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008; 29:76-131.

Author affiliation:

Adalet ARIKANOGLU1, Yasar ALTUN2, Ertugrul UZAR1, Abdullah ACAR1, Mehmet Ugur ÇEVIK1, Fatih DEMIRCAN , Ali INAL4, Nebahat TASDEMIR1

1Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dali, Diyarbakir, Türkiye

2Siirt Devlet Hastanesi, Nöroloji Klinigi, Siirt, Türkiye

3Siirt Devlet Hastanesi, Iç Hastaliklari Klinigi, Siirt, Türkiye

4Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Dahiliye Anabilim Dali, Diyarbakir, Türkiye

Yazisma Adresi/Correspondence Address: Dr. Adalet Arikanoglu, Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dali, Diyarbakir, Türkiye

Gsm: +90 505 485 10 51 E-posta: dradalet23@gmail.com Gelis tarihi/Received: 05.08.2011 Kabul tarihi/Accepted: 16.12.2011

© Nöropsikiyatri Arsivi Dergisi, Galenos Ya yine vi tarafindan basilmisltir. / ©Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing



The use of this website is subject to the following Terms of Use