Ig sekilli glotis: Sulkus vokalis, presbilarenks ve diger nedenler/Spindle-shaped glottis: Sulcus vocalis, presbilarynx and other causes

ÖZET. Ig sekilli glotik yetersizlik, her yasta karsimiza çikabilir. Bu bozukluk, ses kalitesini ve dolayisiyla yasam kalitesini bozar. Dejeneratif, nöromüsküler, enflamatuvar, fonksiyonel, yatrojen ve psikojen nedenli patolojiler ig sekilli glotik yetersizlige yol açabilir. Sulcus vocalis, skarlar ve presbilarenks dejeneratif nedenleri olusturur. Sulcus vocalis, ses kivriminda mukozal sertlik olusturan bir alana neden olmakta, mukoza dalgalarinin normal yayilimini engellemekte ve ses kivriminda yaylanmaya neden olmaktadir. Sulkus vokalis, mukozanin yüzeysel tabakasina sinirli olabilir veya derindeki vokal ligamani ve kasi penetre edebilir. Tutuluma göre üç tipi tarif edilmistir. Etiyolojisi halen net degildir. Konjenital veya edinsel olduguna yönelik tartismalar devam etmektedir. Presbilarenks, ileri yaslarda larenksin yaslanmasina bagli olarak gelisen, zayif vokal projeksiyon (kisik, zayif, hava kaçakli) ve kisa fonasyon süresi semptomlari ile karakterize degisiklikleri ifade eder. Videolarengostroboskobi, ig sekilli glotis teshisinde oldukça faydali bir cihazdir. Fonasyon sirasinda ig sekilli glotise neden olan ses kivrimlarinin serbest kenarinda kavislenmis (yaylanmis, kivrilmis) görünüm, en önemli fizik muayene bulgusudur. Ses kivrimlarinda kapanma defekti nedeniyle 2/3 ön kisminda hava kaçagi gözlenir. Amplitüt genisliginde azalma vardir. Vibrasyon siklikla asimetriktir. Ig sekilli glotiste tedavi seçenekleri cerrahi ve ses terapisidir. Bu yazida sulcus vocalis ve presbilarenks gibi sik olmakla beraber çogunlukla atlanan patolojiler basta olmak üzere ig sekilli glotik yetersizlik nedenleri literatür esliginde gözden geçirilmistir. Anahtar kelimeler: Ses, ses telleri, disfoni. ABSTRACT. Spindle-shaped glottal insufficiency may appear at any age. This disorder significantly affect the voice quality and hence the life quality. Degenerative, neuromuscular, inflammatory, functional, iatrogenic and psychogenic originated pathologies can lead to spindle-shaped glottal insufficiency. Sulcus vocalis, vocal scars and presbylarynx constitutes degenerative causes. The term sulcus vocalis is used to describe a groove at the free edge of the vocal folds resulting in an area of mucosal stiffness and giving the vocal folds a bowed aspect during phonation. It may involve all or any segment of the edge of the fold. The defect may be confined to the superficial layer of the mucosa or penetrate deeply in the vocal ligament and muscle. According to involvement, three types have been described. Etiology remains controversial and the authors present arguments for each theory, acquired or congenital. The term 'presbylarynx' denotes vocal changes due to aging of the larynx. Symptoms are characterized by poor vocal projection, shorter phonation duration and vocal roughness. Videolaryngostroboscopy is a highly effective diagnostic tool for spindle-shaped glottal insufficiency. The glottis is spindle-shaped during phonation and vibration is frequently asymmetrical and reduced in amplitude. Because of closing defects; median line air leakage is observed in the anterior two-thirds of the vocal folds during phonation. Treatment options include phonosurgery and speech therapy in spindle-shaped glottis. The aim of the present paper is to review the reasons of vocal fold curvature, particularly presbylarynx and sulcus vocalis, and the clinical features of spindle-shaped glottal insufficiency. Key words: Voice, vocal folds, dysphonia.






Latest articles from "Dicle Tip Dergisi":

Analysis of peripheral vascular injuries: A social catastrophe/Periferik damar yaralanmalari analizi: Sosyal bir katastrofi(September 1, 2014)

Ileri evre Freiberg hastaliginda cerrahi tedavi/Surgical treatment of advanced stage Freiberg disease(September 1, 2014)

Endovasküler aortik onarimda tek merkez deneyimi: Teknik ve klinik yönlerin incelenmesi/Single center experience in endovascular aortic repair: review of technical and clinical aspects(September 1, 2014)

Renal ektopili çocuklarin ürolojik ve nefrolojik analizi/The urological and nephrological analysis of children with renal ectopia(September 1, 2014)

Idrar kültürlerinden soyutlanan Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi ile ertapenem ve diger antibiyotiklere direncinin belirlenmesi/The determination of resistance to ertapenem and other antibiotics with ESBL product of Enterobacteriaceae isolated from urine samples(September 1, 2014)

Nonfonksiyone böbrekte nefrektominin en sik sebebi: Ürolitiyazis/The most common cause of non-functioning kidney nephrectomy: Urolithiasis(September 1, 2014)

Lise ögrencilerinin cep telefonu kullanma davranislari ve cep telefonlari hakkindaki görüsleri/High school students' usage behavior and views about mobile phones(September 1, 2014)

Other interesting articles:

Migren Hastalarinda Travma Sonrasi Stres Bozuklugu: Migren, Travma ve Aleksitimi/Post-Traumatic Stress Disorder in Migraine Patients: Migraine, Trauma and Alexithymia
Noro-Psikyatri Arsivi (July 1, 2013)

Diriger une école primaire de milieu urbain défavorisé: les perceptions des directions d'écoles à propos de leur travail
Canadian Journal of Education (January 1, 2012)

Otistik Spektrum Bozuklugu Olan Ayri Yumurta Üçüzleri: Olgu Sunumu ve Gözden Geçirme/Trizygotic Triplets with Autistic Spectrum Disorders: Case Report and Literature Review
Noro-Psikyatri Arsivi (April 1, 2012)

Solitude Professionnelle d'Enseignants du Secondaire : Relations avec le Leadership du Directeur d'École et Leurs Croyances d'Autoefficacité Sociale
Canadian Journal of Education (October 1, 2011)

Pleins Feux sur la Persévérance et la Raccrochage
Canadian Journal of Education (October 1, 2011)

Çocuk ve Ergen Obsesif-Kompülsif Bozukluk Hastalarinin Bilissel Islevlerinin Kontrol Grubuyla Karsilastirilmasi: Genis Katilimli Nöropsikolojik Bir Çalisma/Comparison Between Cognitive Functions of Children and Adolescents with Obsessive-Compulsive Disorder and Healthy Controls: a Neuropsychological Study of Large Sample
Noro-Psikyatri Arsivi (April 1, 2012)

Le roman de la création: l'interview de l'écrivain sur les processus créateurs
Australian Journal of French Studies (September 1, 2011)

Publication: Dicle Tip Dergisi
Author: Bakir, Salih
Date published: December 1, 2012

GIRIS

Ig sekilli glotis (ig sekilli glotik yetersizlik) terimi, fonasyon sirasinda ses kivrimlarinin (SK) ön-arka gerginliginin yetersiz olmasi nedeniyle meydana gelen eliptik kavislenmenin (bowing, yaylanma) görünümünü tarif eder. Ön-arka gerginlikteki yetersizligin nedeni siklikla skar veya SK kütlesindeki kayiptir.1 Ses kivrimlarinin interkartilajinöz kismi addüksiyonda kapanirken membranöz kisimda yeterli addüksiyon olmaz. Bu nedenle membranöz kismin kenarlari tam ve düz olarak kapanmaz, kavis yapar. Bu deformitenin gelistigi hastaliklarda glotik kaçak ve mukozal sertlige bagli olarak organik disfoniye rastlanmaktadir.

Ses kivrimlarinda dejeneratif, nöromüsküler, enflamatuvar, fonksiyonel, yatrojen ve psikojen kökenli patolojiler kavislenmeye yol açabilirler (Tablo 1). Bazi olgularda ise neden bulunamaz. Çocukluk, gençlik ve eriskin dönemde sulkus vokalis (vokal sulkus, ses olugu), ileri yasta ise presbilarenks, ig sekilli glotise yol açan en sik sebeplerdir.

VOKAL SULKUS, SES OLUGU

Tanim ve tiplendirme

Vokal sulkus (VS), SK yüzey epitelinin medyal kenarda Reinke bosluguna veya daha derine dogru lineer invajinasyonudur. Bu defekt, mukozal sertlik olusturan bir alana neden olmakta, SK'nin örtüsü ile gövde arasindaki iliskiyi önemli ölçüde degistirmekte ve mukoza dalgalarinin normal yayilimini engellemektedir.1 VS, mukozanin yüzeysel tabakasina sinirli olabilir veya derindeki vokal ligamani ve kasi penetre edebilir.1-3 Yapilan histopatolojik incelemelerde defektin derinligine göre VS siniflandirilmaya çalisilmistir. Günümüzde en kabul gören siniflama; Ford 2 tarafindan 1996'da yapilan ve sulkuslari üç tipe ayirdigi siniflamadir. Bu 3 tipin özellikleri Tablo 2'de özetlenmistir. Tip I'de sinirli bir epitel invajinasyonu vardir ve ses üzerinde fonksiyonel bir etkisi yoktur. Ses korundugu ve çogunlukla asemptomatik oldugu için fizyolojik sulkus da denir. Klinik önemi olan ve patolojik olarak kabul edilen Tip II ve Tip III VS'dir. Sulkus verjetür olarak da bilinen tip II ve gerçek sulkus veya açik kist olarak bilinen tip III VS'de lamina proprianin derin tabakalari tutulur ve atrofik mukozayla beraber SK boyunca lineer bir girinti olusur.2,3 Sulkus verjetür, fonksiyonel olan yüzeyel lamina proprianin kaybi ile birlikte ara ve derin tabakalara uzanimi ile karakterizedir. Çogu vakada verjetürün tabani, saglam olan vokal ligamana yapisir. Gerçek sulkusta ise vokal ligamana hatta tiroaritenoit kasa uzanim vardir. Epitel kalinlasmis ve hiperkeratotiktir. Tüm tiplerde tek veya her iki SK tutulumu görülebilir.

Insidans

Postmortem larengeal incelemelerde %0.4-%48 arasinda degisen sonuçlar bildirilmistir.4-8 Ülkemizde yakin zamanda 100 kadavrada 200 SK üzerinde yapilmis bir çalisma sonucunda VS sikligi %39, patolojik VS sikligi %23 olarak bildirilmistir.8 Ünilateral VS %54, bilateral VS ise %46 olarak rapor edilmistir. Cinsiyete göre bakildiginda VS orani erkeklerde %41.8, kadinlarda %28.6 olarak bulunmustur (E/K= 1.46). Histopatolojik incelemeler sonucunda tip 1 VS %37, tip 2 VS %31.5 ve tip 3 VS %31.5 olarak bildirilmistir.

Etiyopatogenez

Vokal sulkus etiyolojisi net degildir. Konjenital mi edinsel mi olduguna yönelik tartismalar halen devam etmektedir. Ailesel vakalarin varligi ve hastalarin %55'inde çocukluk çaginda erken baslangiçli disfoni olmasi nedeniyle bazi yazarlar tarafindan 4. ve 6. brankiyal arklarin gelisimi sirasinda gelisen defekte bagli konjenital bir hastalik oldugu düsünülmüstür. 3 Baska bir çalismada, SK epidermoit kistinin dogal süreci içindeki bir safha oldugu düsünülmüs, gerçek sulkus ve sulkus verjetürün epidermoit kistin yirtilmasi sonucu olabilecegi iddia edilmistir.9 Bu çalismaya göre, sapi olmayan, tek, içi sivi dolu bu kistlerin neden oldugu güçsüz veya afonik ses çocuklugun erken dönemlerinde atlanir, konusmaya baslayincaya kadar farkina varilmaz. Iç yüzeyi çok katli keratinize skuamöz epitel ile örtülü olan ve keratin debris içerigi tasiyan bu kistler eger rüptüre olurlarsa, SK'da cerrahi veya baska yöntemlerle tedavisi zor mukozada dalgalanma bozuklugu olusturan skar veya sulkusa neden olurlar.9 Bazi yazarlar ise, siklikla bilateral olan sulkus verjetür ve gerçek sulkuslarin, bilateral kistlerin simetrik yirtilmasina bagli oldugunu düsünmenin oldukça güç oldugunu iddia etmekte ve sulkusun edinsel oldugunu savunmaktadir.1 Yine sulkusun edinsel oldugunu savunan bir çalismada buna dayanak olarak olgularin 2/3'ünde disfoninin baslangicinin 40 yasindan sonra olmasini göstermistir.10 Nakayama ve ark.,6 kanser rezeksiyonu yaptiklari vakalardaki SK'lerin histolojik incelemelerinde rastlantisal olarak %48 oraninda sulkus oldugunu bildirmis, ayrica sulkusa yakin dokularda kronik enflamatuvar gelisimin karakteristigi olan fibröz dokuda proliferasyon ve yeni kan damarlarinin olusumu gösterilmis, sonuç olarak sulkusun lokal travma veya enfeksiyona bagli olarak edinsel oldugunu iddia etmislerdir. Vokal sulkusun histolojik incelemesinin yapildigi bir çalismada lamina proprianin yüzeyel tabakasini etkiledigi ve ayrica sulkusun çevresindeki kollajen liflerinin yogunlugunda da belirgin artis gözlendigi bildirilmistir.11 Sato ve Hirano,12 VS ile ilgili elektron mikroskobu ile yaptiklari çalismada, lamina proprianin fibröz komponentlerinin sentezini saglayan ve fibroblast aktivitesinin regülasyonundan sorumlu olan yapi olan macula flavadaki fibroblastlarda dejenerasyon ve sentezinde azalma ve kollajenaz aktivitesinde artis oldugunu ve böylece kollajen siklusunun devam edemedigini saptamislardir. Bu mekanizma SK'lerin yaslanmaya bagli dejenerasyonuna benzerdir.13

Klinik degerlendirme

Siklikla orta veya siddetli derecelerde disfoniye yol açarlar.2 Özellikle çocuklarda inceleme genellikle tam yapilamadigindan tanisi oldukça zordur. Respirasyon sirasinda SK'nin serbest kenarindaki olugun ayna veya endoskopla yapilan indirek laringoskopik muayene veya fiberoptik ile gözlenmesi her zaman kolay olmamaktadir. Videolarengostroboskobi (VLS) sulkus teshisinde oldukça faydali bir cihazdir. Fonasyon sirasinda ig sekilli glotise neden olan SK'lerin serbest kenarinda kavislenmis görünüm, VS düsündüren en önemli fizik muayene bulgusudur. SK'lerde kapanma defekti nedeniyle 2/3 ön kisminda hava kaçagi gözlenir. Amplitüt genisliginde azalma vardir. Fonasyon sirasinda VS'nin vokal ligaman hatta daha derine yapismasina bagli olarak SK'de olusturdugu sertlik görülebilir. Vibrasyon siklikla asimetriktir. Lamina propriadaki sertlik bu vibratuvar düzensizlige yol açmaktadir. Foldun yüzeyindeki damarlar siklikla dilatedir. Bazi vakalarda ventriküler foldlarin hipertonisi görülür. Bu özellik kompensatuvar gerilme olarak yorumlanabilir. Gerçek sulkus ile sulkus verjetür arasindaki ayirimi yapmak siklikla zor olmaktadir. Çünkü her ikisinde de fonasyon sirasinda glottis ig seklindedir, vibrasyon siklikla asimetriktir ve amplitüd genisliginde azalma vardir. Mukozal dalga sulkus verjetürlü hastalarda genellikle korunurken, gerçek sulkusta ise genellikle kaybolmustur.13 VLS ile karar verilemedigi durumlarda tedavi planini dogru yapabilmek için süspansiyon laringoskopi planlanmali, forseps ve diger mikro aletleri kullanarak lezyon daha iyi gözlenmeli ve tiplendirilmesi yapilmalidir. Sulkus verjetür daha yüzeyel görünmekle birlikte palpasyonla mukoza ve ligaman arasinda kaymayi saglayan planin olmadigi görülebilir. Gerçek sulkus daha derin ve daha kalinlasmis görünümdedir.1

Sesin degerlendirilmesi

Kavislenmeye bagli disfonide soluklu ses vardir, çok ileri olgularda afoni görülür. Bu disfoninin sebebi glotik yetmezlik ve mukozada artmis katiliktir. Ses kalitesi; mukozal sertlikten ziyade glotik yetersizlikle koreledir.1 Bilateral olanlarda anormal bulgular daha belirgin olmak üzere sulkuslu hastalarda glotik yetersizlik nedeniyle fonasyon sirasindaki hava akimi artar, maksimum fonasyon zamani ve temel frekans araligi azalir.13 Akustik olarak sulkuslu hastalarda ton degisiklikleri (kisik, zayif, boguk, nefesli, gergin, diplofonik), erkeklerde kadinlara göre çok daha belirgin olan yüksek ton bozukluklari, vokal yorgunluk (yorulmadan yüksek sesle konusmada güçlük), afoni epizotlari ve larengeal kaslarda artmis gerginlik gözlenir.1,3,8

Disfoninin derecesi ve tedavinin etkinligini degerlendirmek için VLS, aerodinamik ve akustik analiz gibi objektif yöntemler yaninda sübjektif vokal fonksiyon testlerinin yapilmasi da faydalidir. Hem hekimin hemde hastanin ses kalitesine 0 (sorun yok) ve 3 (siddetli) arasi puan vererek degerlendirdikleri GRBAS (Grade, Rough, Breathy, Asthenic, Strained) skalasi ve hastanin kendi sorununu kendisinin degerlendirdigi anketler kullanilabilir. Hastanin kendisini degerlendirmeye yönelik çok çesitli ölçüm yöntemleri arasinda en çok taninan ve en yaygin kullanilan yöntem Voice Handicap Index (VHI) olmustur.14 30 maddeden olusan VHI'nin (VHI-30) uzun ve zaman alici oldugu düsüncesiyle, 10 maddelik kisa versiyon VHI (VHI-10) önerilmistir. 15 VHI, Türkçe'ye de kazandirilmistir. Türkçe Ses Handikap Endeksi (SHE) ilgili ilk güvenilirlik ve geçerlilik çalismasi Kiliç ve ark.11 tarafindan yapilmistir. Ortak bir fikir birliginin olustugu bu genis katilimli çalismayla Türk toplumu için uygun bir Ses Handikap Endeksi (SHE-30) ve bunun kisa versiyonu (SHE-10) kullanima kazandirilmistir.

Tedavi

Vokal sulkus, kendiliginden düzelmez. Teshisi kadar tedavisi de zor olan bu hastalikta hekim ve hasta arasinda dikkatli bir isbirligi gerekir. Tedaviden sonra iyilesme süreci yavas oldugu için, hizli bir sonuç alma konusunda acele edilmemelidir. Üstelik umulan sonuçlar elde edilemeyebilir. VS cerrahilerinde amaç, esneklik kaybini düzeltmeye yöneliktir. Ameliyattan sonra vibratuvar fonksiyonun geri kazanimi tahmin edilemez. Genellikle glotik kaçak azalacagi için ses daha güçlü olacaktir ama daha net olmasi zordur. Fakat cerrahi sonrasi ses, cerrahi öncesi sesten daha da kötü olabilecegi için hastanin bu konuda tam olarak bilgilendirilmesi çok önemlidir. VS tedavisi üç kisimda degerlendirilebilir: Rezeksiyon, rekonstrüksiyon, skar olusumunu engelleme.1

Rezeksiyon

Fibrotik dokuyu ve anormal mukozayi çikarmaktir. Sulkusun çikarilmasi mukoza esnekligini artirmakta ve normal vibrasyona izin vermektedir. Sulkusu açmak ve ayni anda rezeksiyonu kolaylastirmak için hidrokortizon enjekte edilebilir.1 SK'nin kenari yeterli görüs saglamak ve diseksiyonu kolaylastirmak için mikroforsepslerle tutulur ve sulkusun alt ve üst kenarina, mukoza serbest kenarina paralel olmak üzere insizyonlar yapilir. Künt dissektör ile vokal ligamanin plani bulunur. Yapistigi vokal ligaman üzerinden diseke edilir. Ligamanin infiltrasyonuna bagli olarak tabandan ayrilmasi zor olabilir. SK'nin serbest kenarinda birakilan çiplak alani örtmek için glotik mukozadan ayrilan birkaç milimetrelik flep kullanilir.

Bilateral lezyonlar ayri basamaklarda tedavi edilmelidir.1 VS'i olan hastalarda ayrica polip veya kist gibi lezyonlar varsa genelde preoperatif olarak fark edildigi için, hasta ile görüsülerek bu lezyonlar sulkus cerrahisi ile ayni islem sirasinda tedavi edilmelidir. Eger operasyon sirasinda fark edildiyse yine çikarilmasi uygundur. Ancak polip veya kist tedavisi gibi nedenlerle süspansiyon laringoskopi yapilan hastalarda sulkusun rastlantisal olarak saptanmasi durumunda ise dokunulmamali, daha sonra sulkus cerrahisinin zor ve sonuçlarinin pek yüz güldürmeyen bir cerrahi oldugu hastayla paylasildiktan sonra ayri bir cerrahi planlanmalidir.17

Rekonstrüksiyon: SK'de benzer vibratuar yapiyi yeniden olusturmak ve mukozanin tekrar vokal ligamana yapismasini engellemek için sulkus diseksiyonuyla olusan bosluk doldurulmalidir.1 Bu amaçla uygulanan çesitli rekonstrüksiyon teknikleri; endoskopik ogmentasyon ve eksternal medializasyon teknikleri olmak üzere iki gruba ayrilabilir. Endoskopik ogmentasyon için farkli materyaller önerilmistir. Kollajen, yag, kas, fasiya, aselüler dermis (Alloderm), hyalüronik asit ve hidroksiapatit.1,17,18-20 Kollajen Reinke alaninin komponentlerinden biridir ve lamina proprianin derin katlarindaki atrofik alana enjekte edilebilir.19 Bovin (sigir) kollajen ve otolog kollajen kullanilmistir. Otolog kollajen kullanmak immün reaksiyon riskini ortadan kaldirmakta ve zaman içinde daha dayanikli kalmaktadir.1 Otolog yag ve fasiya, SK hacim ogmentasyonu ve glotik yetmezlik tedavisi için kullanilan diger materyallerdir. Otolog yag enjeksiyonunun postoperatif dönemde spontan rezorpsiyon egilimi vardir.21 Klinik çalismalarla güvenli ve etkin oldugu gösterilen, SK lamina propriasi da dahil insanda çesitli dokularda bulunan hyalüronik asit türevlerinin SK skar ve sulkuslarinda lamina proprianin yerine geçerek yararli olabilecegi düsünülmüstür. Bu amaçla yakin zamanda yapilan bir çalismada hayal kirikligi yasandigi gibi SK'nin vibratuar fonksiyonu daha da kötülesmistir.22 Sonuç olarak VS tedavisinde lamina proprianin yerini alacak ve vibratuvar fonksiyonu normale yakin en uygun enjektabl maddeyi bulmak için hala birçok çalismaya ihtiyaç vardir. Endoskopik olarak ayrica soguk enstrümentasyon veya lazer ile sulkus çikartildiktan sonra flep uygulamalari yapilabilir. 2

Eksternal medyalizasyon tekniklerini ise medyalizasyon larengoplasti (tip 1 tiroplasti), strep kas transpozisyonu ve ön komissür relaksasyon laringoplastisi olusturur.20,23-27 Bu tekniklerin amaci ogmentasyon materyallerinin enjeksiyonuna bagli travma olmadan SK'leri birbirine yaklastirarak glotik yapiyi yeniden organize etmektir. Zeitels'in 24 önerdigi daha esnek bir madde olan GoreTex ile medializasyon laringoplasti teknigi ile, daha önceki GoreTex'siz tekniklere göre daha kolay, hassas ve hizli hale gelmistir. Ünilateral veya bilateral olabilir ama ilk olarak daha çok etkilenmis SK tedavi edilmelidir.25 Su 26 ise glotik yetmezlik tedavisi için strep kas transpozisyonunu önermistir. Bu teknikte alt ve üst baglantilariyla beraber tüm sternohyoid kasi bipediküllü flep olarak lamina ve paraglottik yumusak doku arasindan transpoze edilmektedir. Bu teknigin temel avantaji otolog dokunun kullanilmasidir. Isshiki tip 3 tiroplastinin daha az invaziv bir modifikasyonu olan ön komissür relaksasyon laringoplastisi ile basarili sonuçlar alindigi ve komplikasyonlarin oldukça az oldugu bildirilmistir.27

Skar olusumunu engelleme: Bunun için alinmasi gereken önlemler operasyon sirasinda baslar. Asiri mukoza kaybina yol açmamak, vokal ligaman ve kasin yanindaki saglikli dokuya zarar vermemek için disseksiyon sirasinda çok dikkatli ve konservatif olunmasi gerekir. Buna ragmen mukozal yirtiklar, vokal ligaman veya kasta hasarlanmalar gibi defektler sonrasinda gelisen ve SV cerrahisinde önemli bir problem olan skar dokulari nedeniyle tedavinin üçüncü amaci olan rekürrensi engellemek zordur.1 Vokal ligamani mukozayla örtmek için 6-0 mikrosütür ile sütürasyon veya fibrin yapistirici ile yapistirma faydali olabilir.1 Bunun disinda rekürrensi engellemek için pek çok teknik halen deneysel safhadadir. Bu çalismalarda hedef, Reinke boslugundaki dokunun özel niteliklerini çogaltacak bir yol bulmaktir.

Ses terapisi: VS tedavisi cerrahidir. Ses terapisi tek basina tedavi edici olmasa bile, hem rekürrensi önlemek hemde daha kaliteli ses elde etmek adina cerrahi öncesinde ve sonrasinda uygulandiginda faydalidir. Cerrahi öncesi baslayan terapi, cerrahi sonrasi 48 saat ile 10 gün arasi siki ses istirahatinden sonra devam eder.1 Rehabilitasyon süresi genellikle uzundur (20-30 seans).1 En iyi terapi protokolü konusunda ortak fikir yoktur. Amaçlar hiperkinetik bozukluklari azaltmak hatta elimine etmek ve her türlü kötü fonasyon aliskanligini kirmaktir.

PRESBILARENKS

Tanim ve genel bilgiler

Presbilarenks (PL) terimi; ileri yaslarda larenksin yaslanmasina bagli olarak gelisen, zayif vokal projeksiyon (kisik, zayif, hava kaçakli) ve kisa fonasyon süresi semptomlari ile karakterize degisiklikleri ifade eder.28 Her ne kadar bir çalismada yasli hastalarda ses kisikliginin %30'unun sebebinin PL oldugu bildirilmisse de,29 çogu çalismalara baktigimizda bu oranin genelde %10 civarinda oldugunu görmekteyiz. 30,31 Ancak PL, yasli populasyonu artan ülkelerde, insidansi çok daha arttigi için günümüzde artik daha belirgin bir problem olarak göze çarpmaktadir. 31 Hem kronolojik yaslanmanin hemde fizyolojik yaslanmanin sese etkisi üzerinde durulmustur.28,32,33 Fizyolojik yasin ses kalitesine etkisinin arastirildigi bir çalismada, yasli olmayan ancak kötü genel fizyolojik durumu olan kisilerde yasitlarina göre ses kalitesinin azaldigi gösterilmistir.32 Yasa bagli sesin kötülestigi kanisini sorgulayan bu çalismalara göre, kronolojik yaslanmanin sesin akustik özelliklerinde meydana gelen degisikliklerde önemli katkisi bulunmaktadir ancak fizyolojik yaslanmanin etkisi daha fazladir.28,32,33 Ayrica dikkat çekici bir hususta, yaslanmayla beraber meydana gelen ses kalitesi degisikliklerinden erkekler kadinlara göre daha fazla etkilenmektedir. Birçok çalismada, VS'nin tersine, PL hastalarinin çogunlugunun erkek oldugu rapor edilmistir.31,34,35 Bu patolojinin sik rastlandigi ve ortalama yasam ömrünün uzun oldugu Japonya'da henüz yeni yapilmis bir çalismada, PL'in %65 oraninda erkeklerde görüldügü bildirilmistir.31

Etiyopatogenez

Yaslanmayla birlikte, lamina propria incelmekte ve örtü epitelindeki hücre dansitesinde azalma olmaktadir. Erkeklerde kadinlara oranla çok daha belirgin olmak üzere larenksteki elastik ve kollajen liflerin olusturdugu bag dokusunda meydana gelen dejenerasyonun, zaman içerisinde SK'lerde atrofiye neden oldugu bildirilmistir.36 Sato ve Hirano,36 PL ile ilgili bir çalismasinda; VS'de buldugu sonuçlara benzer sekilde,12 yaslanan SK'lerde azalmis fibroblast aktivasyonu yani daha az hyalüronik asit üretimi ve lamina propriada katiliga neden olan daha yogun kollajen üretimi oldugunu rapor etmistir.

Yaslilikla olusan larengeal degisikliklerin sadece larengeal dokulardaki yapisal faktörlere bagli olmayip, kismen dejeneratif degisikliklere de bagli oldugu iddia edilmistir. Zaman içinde gelisen larengeal kikirdaklardaki ossifikasyon, krikoaritenoid eklemde gelisen dejeneratif degisiklikler, larengial kaslarda lif yogunlugunda azalma nedeniyle incelme ve larenksin lubrikasyonunda azalmaya neden olan mukus üreten bezlerdeki dejenerasyonlar gibi larengial etkenler yaninda akcigerde yasa bagli gelisen dejenerasyonlar, akciger fonksiyonlarinin azalmasi ile ses olusumu için gerekli olan akciger desteginin azalmasi ve cinsiyet hormonlarinda meydana gelen degisiklikler gibi larenks disi etkenler PL gelisimine katkida bulunuyor olabilir.29,37-39 Genel olarak bu degisiklikler kisiden kisiye büyük farkliliklar gösterebilmekle beraber kadinlarda daha azdir.39 Tüm bu degisikliklerin erkeklerde daha belirgin olmasi nedeniyle erkekler, kadinlardan daha fazla yasa bagli larengial atrofik degisikliklerden etkilenme egilimindedir.31,36,40

Klinik bulgular ve ayirici tani

Presbilarenks hastalari, bogaz temizleyememekten ve gürültülü ortamda seslerinin duyulmamasindan sikayet ederler. Kolaylikla yorulan, gün içinde daha da bozulan, nefesli ve zayif veya boguk bir sese sahiptirler. 28,29 Nefesli, zayif veya boguk sese sahip yasli hastalarda PL tanisi koymadan önce SK'yi ilgilendiren benign ve malign lezyonlar, paralizi, nörolojik hastaliklar, enflamatuar durumlar ve fonksiyonel disfoni gibi organik nedenli ses kisikligi yapan nedenleri atlamama konusunda dikkatli olunmalidir. 28,29,31

Ses kivrimlarinin atrofive SK kenarlarinda yaylanma (kavislenme, bowing), fonasyon sirasinda artmis yada kalici ig sekilli glotik açikliga sebeb olur. SK'lerin ön ve arka kisimlari tama yakin bir sekilde kapanirken orta 1/3' ünde açiklik kalir. Stroboskobik degerlendirmede vokal tremor, mukozal dalgada vibratuvar asimetri ve açik fazin baskin oldugu sik rastlanan fizik muayene bulgularidir.31 Abdukte SK'deki kavislenmenin miktari, glotal açikligin derecesiyle korele degildir. Bu da bazi kisilerde kompansasyon oldugunu göstermektedir.41 Presbilarenks'li hastalarda bazen yutma güçlügü sikayetide eslik edebilmektedir.29

Ses degerlendirmesi

Yaslanma ile beraber SK'lerde su iki degisiklik meydana gelmektedir: Atrofive elastisitenin azalmasi. Bu her iki patolojik degisiklik her iki cinste de meydana gelse de erkeklerde daha sik yakinma sebebi olmaktadir. Çünkü bu patolojik degisiklikler konusma frekansinda artisa ve dolayisiyla sesin incelmesine ve zayiflamasina yol açmaktadir.31 Sesteki titreme, güçsüzlük, bogukluk, havalilik ve uzun duraklamalar muayene sirasinda gözlemlenebilir. Ses analizi yapildiginda da frekans ve amplitüt pertürbasyonlarinda artis görülür.29 Yaslanma sürecinde erkeklerde temel frekans yükselme egilimindeyken, kadinlarda düser. Daha yasli Presbilarenks'li hastalarda semptomlarda daha siddetlidir.31 Genel sagligi daha iyi olan yasli hastalarla ayni yas grubunda genel sagligi daha kötü olanlarin karsilastirildigi bir çalismada genel fizyolojik durumu kötü olan yaslilarin daha yüksek jitter, shimmer oranlarina sahip olduklari gösterilmistir.33

Hava akimi ölçümlerinden maksimum fonasyon zamani (MFZ) ve ortalama hava akim hizi (OHH), vokal fonksiyonu degerlendirmede önemli parametrelerdir ve her ikiside PL hastalarinda yas ile korelasyon gösterir.29,31 PL'de görülen yetersiz glotal kapanma nedeniyle MFZ kisalir, OHH azalir.29,31 Bazi yazarlar tarafindan ventilasyon veya akciger hacmi ile çok yakindan iliskili oldugu için MFZ'nin glottik kapanmayi temsil eden bir parametre için yetersiz oldugu, ses fonksiyonunu degerlendirmede OHH'nin MFZ'ye göre daha objektif bir parametre oldugu 31,42,43 ve SK'nin kavislenme derecesi ile korelasyon gösterdigi iddia edilmistir.44 Takano ve ark.'nin,31 65 yas ve üzeri PL'i olan ve olmayan yaslilar üzerinde yaptigi çalismada, PL'si olan yaslilarda normal yasli kisilere göre özellikle erkeklerde daha belirgin olmak üzere OHH'nin daha yüksek oldugu, ayrica PL'si olan erkekler ve kadinlar arasinda OHH açisindan istatistiksel olarak anlamli fark oldugu, erkeklerdeki MFZ sonuçlarinin kadinlardakine göre daha büyük oldugu, sonuç olarak MFZ'nin yasa bagli olarak arttigi ve glotik kapanma için objektif bir ölçü oldugu bildirilmistir.

Tedavi

Presbilarenks'nin rehabilitasyonunda temel tedavi ses terapisidir.29 Bu terapinin amaci, hastanin mevcut larenks anatomisine en uyumlu ses kalitesini elde etmektir. Bunun için, basta vokal kötü kullanim engellenir, vokal hijyen saglanir, supraglotik larengial gerginlik azaltilmaya çalisilir, akciger solunum destegi artirilmaya ve duyulabilirligi artirmak için uygun rezonans teknikleri gelistirilmeye çalisilir. 28,30 Erkeklerde frekansi düsürmeye, kadinlarda yükseltmeye yönelik çalismalar yapilir. Glotal atak egzersizleri ile SK'lerin addüksiyonu ve kapanmasi artirilir. Bu maksimum fonasyon süresini artirir ve vokal yorgunlugu azaltir.29 PL'de cerrahi nadiren gerekir. Ancak terapiye ragmen yeterli cevap alinamayan bazi hastalarda ve tek basina ses terapisine cevap vermesi güç olan genis glotik açiklik ve siddetli kavislenmesi olan vakalarda; yag, gelfoam, kollajen veya otolog yag ile ogmentasyon veya medializasyon tiroplasti (tip 1 tiroplasti) gibi cerrahi seçenekler tedavide düsünülmelidir.18,45 Bununla beraber glotik yetmezligi düzeltmeye yönelik yeni tedavi seçenekleri arastirilmaktadir. Yaslanmis rat SK'lerine fibroblast growth faktör enjeksiyonuyla hyalüronik asit üretiminin artmasi yeni bir tedavi seçenegi olabilir. Çünkü yaslanan SK'lere growth faktör enjeksiyonu ile lamina propriadaki fibroblastlara müdahale edilebilir ve zaman içinde dokulardaki asinma ve yirtilma nedeniyle olan degisikliklerin tersine dönmesi saglanabilir.46

Nöromüsküler nedenler

Nöromüsküler kavsagin otoimmün hastaligi olan miyastenia gravis veya hipokinetik konusmanin (hipofoni) görüldügü parkinson gibi sistemik nörolojik hastaliklar veya denervasyon nedeniyle vokal kaslarda atrofiye neden olan nörolojik lezyonlar SK'de kavislenmeye ve disfoniye neden olabilir.47,48

Seste bozukluga yol açan nöromüsküler mekanizmalar günümüzde hala net degildir. Ses kivrimlari'ndaki kavislenmenin siklikla larenks kaslarindaki atrofiye bagli oldugu düsünülmektedir ve yapilan çalismalar yasli bireylerdeki kas fonksiyonundaki degisikliklerle ses parametreleri arasinda korelasyon oldugunu bildirmektedir.49-51 Larengial kaslardan gelen elektriksel sinyallerin amplitütünün ölçüldügü yasli ve genç bireylerde yapilmis bir çalismada özellikle tiroaritenoit kas basta olmak üzere yasli bireylerde larengial kaslarda ölçülen elekriksel sinyal amplitütlerinin düsük veya degisken oldugu bulunmustur.49 Yasla baglantili kas atrofisinin sebebi bilinmemektedir, ancak kasa gelen nöral inputtaki degisikliklerden etkileniyor olabilir.50 Connor ve ark.,50 ratlarda yaptiklari çalismada genç, yasli ve denerve kas spesimenlerinde tiroaritenoit kasin nöromüsküler kavsaktaki yapisini karsilastirmis ve genç rat spesimenleriyle karsilastirildiginda yasli rat spesimenlerinin nöromüsküler kavsaktaki yapisinda önemli degisiklikler görüldügünü, yasli spesimenlerde tanimlanan degisikliklerin denerve kaslarda bulunanlarla benzer oldugunu bildirmislerdir. Yine genç, yasli ve denerve kas gruplarinin kullanildigi baska bir çalismada, larengial kaslardaki myozin agir zincir yapisindaki degisiklikler degerlendirilmis, sonuçta yaslanma ve denervasyonla beraber, lateral krikoaritenoit ve tiroaritenoit kaslarda tip IIB myozin agir zincirin azaldigi ve myozin agir zincirin yavas kasilan bir izoformu olan IIX'in arttigi bulunmus, posterior krikoaritenoit kasta ise bir degisiklik olmadigi bildirilmistir.51

Hastanin sistemik veya nörolojik hastaligi olmasi gibi öyküsündeki bir özelligin bilinmesi tanida yardimci olur. Fizik muayenede SK'de nörodejenerasyona bagli atrofive medial kenarlarda belirgin kavislenme göze çarpar. Tedavide enjeksiyon yöntemlerinin denenmesi faydali olabilir. Seçilmis parkinson hastalarinda yapilmis bir çalismada kollajen kullanilarak lokal anestezi altinda perkütan yolla yapilmis ogmentasyon ile %61 oraninda hipofoninin düzeldigi, bu teknigin dogru hasta seçimi ve teknigin dogru uygulanmasiyla, parkinson hastalarinda yasam kalitesini artirmak için geçici, güvenli ve etkili bir yol oldugu bildirilmistir.47

Enflamatuvar nedenler

Daha önce bir ses hastaligi olmayan kiside larenjit, larengofarengial reflü veya üst solunum yollari enfeksiyonu gibi enflamatuar süreci takip eden SK miyoziti, ön komissürden posterior larenkse uzanan ödem nedeniyle olusan sulkus benzeri görünüm (psödosulkus, yalanci sulkus) enflamatuar nedenli SK kavislenmesi nedeni olabilir.1,52 Enflamatuvar kökenli kavislenmelerde medikal tedavi ve ses terapisi düsünülmelidir.

Fonksiyonel nedenler

Meslek olarak sesini kullanan bir kiside ig sekilli glotisin sebebi, diger nedenler dislandiktan sonra, sesin yanlis kullanimi olabilir.53 Tedavide öncelikle ses terapisi düsünülmelidir.

Iyatrojen nedenler

SK'de çesitli yatrojenik travmalara bagli olarak gelisen skarlar, lamina proprianin viskoelastik yapisini bozarak dejeneratif degisikliklere yol açar ve ig sekilli glotal yetersizlige neden olabilir.53 Tedavi yaklasimi VS'de oldugu gibidir. Aslinda VS, normal dokunun yerini fibröz dokunun almasi nedeniyle SK skarlarinin özel bir alt grubu olarak nitelendirilebilir.

Psikojen nedenler

Yaylanma sadece yapisal degisikliklere bagli degil, psikojen ses bozuklugu olan hastalarda da görülebilir. 52

SONUÇ

Ig sekilli glotise neden olan bu patolojilerin tani ve tedavisi oldukça zahmetlidir. Tedavide önerilen tüm yöntemlerin ortak amaci yasa veya vokal anatomi ve fizyolojiye en uygun ses kalitesini saglamaktir ancak sonuçlar tatmin edici degildir. Özellikle VS'de normal sese ulasmak pek mümkün olmadigi gibi en özenli teknikler ve deneyimle bile sonuçlar siklikla hayal kirikligi yaratmaktadir. Stroboskobik muayeneyle mukozal vibrasyonun düzelmesi nadiren bildirilmektedir. Bu nedenle daha sik görülen VS ve PL basta olmak üzere SK'de kavislenmeye yol açan bu patolojilerin aydinlanabilmesi için daha fazla çalismaya ihtiyaç oldugu görülmektedir.

Degerli tecrübelerini ve katkilarini esirgemeyen ve bizimle paylasan Prof. Dr. M. Akif KILIÇ'a tesekkür ederiz.

KAYNAKLAR

1. Giovanni A, Chanteret C, Lagier A. Sulcus vocalis: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264(4):337-44.

2. Ford CN, Inagi K, Khidr A, et al. Sulcus vocalis: a rational approach to diagnosis and management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105(2):189-200.

3. Bouchayer M, Cornut G, Witzig E, Loire R, Roch JB, Bastian RW. Epidermoid cyst, sulci, and mucosal bridges of the true vocal cord: a report of 157 cases. Laryngoscope. 1985;95(9):1087- 94.

4. Ishii H, Baba T, Kawabata I. Clinical observations in the sulcus vocalis. J Otolaryngol 1967;70(7):911-9.

5. Shin Y. Clinical and pathological investigations of sulcus vocalis. Otologia (Fukuoka) 1976;22(7):819-35.

6. Nakayama M, Ford CN, Brandenburg JH, et al. Sulcus vocalis in laryngeal cancer: a histopathologic study. Laryngoscope. 1994;104:16-24.

7. Hsiung MW, Woo P, Wang HW, et al. A clinical classification and histopathological study of sulcus vocalis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(4):466-68.

8. Sunter AV, Yigit O, Huq GE, et al. Histopathological characteristics of sulcus vocalis. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145(2):264-9.

9. Monday LA, Bouchayer M, Cornut G, et al. Epidermoid cysts of the vocal cords. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:124- 7.

10. Itoh T, Kawazaki H, Morikawa I, et al. Vocal fold furrows. A 10-year review of 240 patients. Auris Nasus Larynx 1983;10(Suppl.):S17-26.

11. Hirano M, Tanaka S, Yoshida T, et al. Sulcus vocalis: functional aspects. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99(6):679- 83.

12. Sato K, Hirano M. Electron microscopic investigation of sulcus vocalis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(1):56- 60.

13. Lindestad PA, Hertegard S. Spindle-shaped glottal insufficiency with and without sulcus vocalis: a retrospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103(5):547-53.

14. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, et al. The Voice Handicap Index (VHI) development and validation. Am J Speech Lang Pathol 1997;6(1):66-70.

15. Rosen CA, Lee AS, Osborne J, et al. Development and validation of the voice handicap index-10. Laryngoscope 2004;114:1549-56.

16. Kiliç MA, Okur E, Yildirim I, et al. Ses Handikap Endeksi (Voice Handicap Index) Türkçe versiyonunun güvenilirligi ve geçerliligi. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008;18(3):139-47.

17. Tanaka S, Hirano M, Chijiwa K. Some aspects of vocal fold bowing. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103(3):357-62.

18. Mallur PS, Rosen CA. Vocal fold injection: review of indications, techniques, and materials for augmentation. Clin Exp Otorhinolaryngol 2010;3(4):177-82.

19. Ford CN, Staskowski PA, Bless DM. Autologous collagen vocal fold injection: a preliminary clinical study. Laryngoscope 1995;105(8):944-48.

20. Dailey SH, Ford CN. Surgical management of sulcus vocalis and vocal fold scarring. Otolaryngol Clin North Am 2006;39(1):23-42.

21. Hsiung MW, Kang BH, Su WF, Pai LU, Lin YH. Combination of fascia transplantation and fat injection into the vocal fold for sulcus vocalis: long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:359-66.

22. Molteni G, Bergamini G, Ricci-Maccarini A, Marchese C, Ghidini A, Alicandri-Ciufelli M, et al. Auto-crosslinked hyaluronan gel injections in phonosurgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 142(4):547-53.

23. Isshiki N, Shoji K, Kojima H, et al. Vocal fold atrophy and its surgical treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105(2):182-8.

24. Zeitels SM, Mauri M, Dailey SH. Medialization laryngoplasty with Gore-Tex voice restoration secondary to glottal incompetence: indications and observations. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(2):180-84.

25. Gerek M. Larengeal Çati Cerrahisi (Larengoplastik Ses Cerrahisi). Turkiye Klinikleri J E.N.T. 2002;2(3Suppl1):55-65.

26. Su CY, Tsai SS, Chiu JF, et al. Medialization laryngoplasty with strap muscle transposition for vocal fold atrophy with or without sulcus vocalis. Laryngoscope 2004;114(10):1106-12.

27. Kocak I, Dogan M, Tadihan E, et al. Window anterior commissure relaxation laryngoplasty in the management of high-pitched voice disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134(12):1263-9.

28. Kendall K. Presbyphonia: a review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(3):137-40.

29. Hagen P, Lyons GD, Nuss DW. Dysphonia in the elderly: diagnosis and management of age-related voice changes. South Med J 1996; 89(2):204-07.

30. Kandogan T, Olgun L, Gültekin G. Causes of dysphonia in patient above 60 years of age. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2003; 11(5):139-43.

31. Takano S, Kimura M, Nito T, et al. Clinical analysis of presbylarynx- vocal fold atrophy in elderly individuals. Auris Nasus Larynx 2010;37(4):461-4.

32. Ramig LA. Effect of physiological aging on vowel spectral noise. J Gerontol 1983;38(2):223-5.

33. Ramig LA, Ringel RL. Effects of physiological aging on selected acoustic characteristics of voice. J Speech Hear Res 1983;26(1):22-30.

34. Pontes P, Brasolotto A, Behlau M. Glottic characteristics and voice complaint in the elderly. J Voice 2005;19(1):84- 94.

35. Tanaka S, Hirano M, Chijiwa K. Some aspects of vocal fold bowing. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103(3):357-62.

36. Sato K, Hirano M. Age-related changes of the macula flava of the human vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104(7):839-44.

37. Paulsen FP, Tillmann BN. Degenerative changes in the human cricoarytenoid joint. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124(8):903-6.

38. Sato K, Hirano M. Age-related changes in the human laryngeal glands. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107(4):525- 29.

39. Morrison M, Gore-Hickman G. Voice Disorders in the Elderly. J Otolaryngology 1986; 15(2):231-4.

40. Sato K, Hirano M, Nakashima T. Age-related changes of collagenous fibers in the human vocal fold mucosa. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111(1):15-20.

41. Bloch I, Behrman A. Quantitative analysis of videostroboscopic images in presbylarynges. Laryngoscope 2001; 111 (11 Pt 1):2022-7.

42. Piccirillo JF, Painter C, Fuller D, et al. Multivariate analysis of objective vocal function. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(1):107-12.

43. Omori K, Slavit DH, Matos C, et al. Vocal fold atrophy: quantitative glottic measurement and vocal function. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106(4):544-51.

44. Makiyama K, Yoshihashi H, Park R, et al. Assessment of phonatory function by the airway interruption method: agerelated changes. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(3):407-12.

45. Remacle M, Lawson G. Results with collagen injection into the vocal folds for medialization. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(3):148-52.

46. Hirano S, Nagai H, Tateya I, et al. Regeneration of aged vocal folds with basic fibroblast growth factor in a rat model: a preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114(2):304-8.

47. Kim SH, Kearney JJ, Atkins JP. Percutaneous laryngeal collagen augmentation for treatment of parkinsonian hypophonia. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126(6):653-6.

48. Mao VH, Abaza M, Spiegel JR, et al. Laryngeal myasthenia gravis: report of 40 cases. J Voice 200;15(1):122-30.

49. Bakker KK, Ramig LO, Sapir S, et al. Control of vocal loudness in young and old adults. J Speech Hear Res 2001; 44(2):297-305.

50. Connor NP, Suzuki T, Lee K, et al. Neuromuscular junction changes in rat thyroarytenoid muscle. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111 (7 Pt 1): 579-86.

51. Suzuki T, Connor NP, Lee K, et al. Age-related alterations in myosin heavy chain isoforms in rat intrinsic laryngeal muscles. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111(7):962-7.

52. Kiliç MA. Ses bozukluklari: yeni bir siniflandirma sistemi. Ç.Ü. Tip Fakültesi Arsiv Tarama Dergisi 1999;8(3):321-37.

53. Kiliç MA, Bakir S. Organik hastaliklar ve travmaya bagli ses bozukluklari. Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2011;4(2):24-31.

Author affiliation:

Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Kulak-Burun-Bogaz Hastaliklari Anabilim Dali Diyarbakir, Türkiye

Yazisma Adresi /Correspondence: Dr. Salih Bakir,

Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi KBB Anabilim Dali-21280, Diyarbakir, Türkiye E-posta: drsalihbakir@gmail.com

Gelis Tarihi / Received: 13.04.2012, Kabul Tarihi / Accepted: 10.05.2012

Copyright © Dicle Tip Dergisi 2012, Her hakki saklidir / All rights reserved

The use of this website is subject to the following Terms of Use